培土化浊方治疗中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床研究

王彬 刘惠梅 吴蔚 汪伟 高峰

摘要：目的  觀察培土化浊方治疗中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的临床疗效。方法  采用随机、平行对照法将120例中重度OSAHS患者随机分为观察组与对照组各60例。对照组予无创正压通气联合医学营养治疗，观察组在此基础上予培土化浊方，每日1剂，每日2次，口服。2组均连续治疗12周。观察2组治疗前后中医症状评分、呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度（SpO₂）、最长暂停时间、平均暂停时间、体质量指数（BMI）、Epworth嗜睡量表（ESS）评分及不良反应。结果  与本组治疗前比较，2组夜寐憋醒、晨起头痛、头困重、日间困倦、健忘、神疲乏力评分及总分显著下降（P<0.05，P<0.01），观察组治疗后夜寐憋醒、头困重、日间困倦、神疲乏力评分及总分低于对照组（P<0.05，P<0.01），观察组头困重、日间困倦、神疲乏力、脘痞纳少便溏评分及总分下降幅度优于对照组（P<0.05）。观察组AHI下降幅度优于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组最低SpO₂上升（P<0.05，P<0.01），观察组最低SpO₂上升幅度优于对照组（P<0.05）。观察组最长暂停时间、平均暂停时间下降（P<0.05，P<0.01），观察组治疗后最长暂停时间、平均暂停时间低于对照组（P<0.05），观察组最长暂停时间、平均暂停时间下降幅度优于对照组（P<0.05）。2组BMI轻度下降，差异无统计学意义（P>0.05）。与本组治疗前比较，2组ESS评分下降（P<0.01），观察组治疗后ESS评分低于对照组（P<0.05），观察组ESS评分下降幅度优于对照组（P<0.05）。2组不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论  培土化浊方可显著降低中重度OSAHS患者中医症状评分，显著改善AHI、最长暂停时间、平均暂停时间、最低SpO₂及ESS评分。

关键词：培土化浊方;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;鼾证

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.10.005

中图分类号：R276.1    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2018）10-0017-05

Clinical Study on Peitu Huazhuo Prescription for Treatment of Moderate to Severe Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome

WANG Bin， LIU Hui-mei， WU Wei， WANG Wei， GAO Feng

Respiratory Department， Wangjing Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100102， China

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Peitu Huazhuo Prescription for the treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome （OSAHS）. Methods Totally 120 patients with moderate-to-severe OSAHS were divided into observation group and control group through random， parallel control method， with 60 cases in each group. Patients of the control group were treated with non-invasive positive pressure ventilation combined with medical nutrition therapy. On the basis of the control group， patients of the observation group were treated with Peitu Huazhuo Prescription， one dosage per day， twice a day， orally. Both groups were treated for 12 weeks. TCM symptom scores， apnea-hypopnea index （AHI）， minimum oxygen saturation （SpO₂）， maximum pause time， average pause time， body mass index （BMI）， ESS score before and after treatment and adverse reactions in both groups were under monitoring. Results Compared with before treatment， the TCM symptom scores of night waking， morning headache， head sleepiness， daytime drowsiness， forgetfulness， fatigue and total scores in both groups significantly decreased （P<0.05， P<0.01）; the TCM symptom scores of night waking， head sleepiness， daytime drowsiness， fatigue and total scores in the observation group after treatment were significantly lower than those in the control group （P<0.05， P<0.01）; the TCM symptom scores of head sleepiness， daytime drowsiness， fatigue， abdominal distension - poor appetite - dilute stool and total scores in observation group decreased significantly more than those in the control group （P<0.05）; AHI in the observation group decreased significantly more than that in the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the minimum SpO₂ in both groups increased significantly （P<0.05， P<0.01）， and the minimum SpO₂ in the observation group significantly increased more than that in the control group （P<0.05）. The maximum pause time and the average pause time in the observation group significantly decreased （P<0.05， P<0.01）; the maximum pause time and the average pause time in the observation group after treatment were significantly lower than those in the control group （P<0.05）; the maximum pause time and the average pause time in the observation group were significantly reduced more than those in the control group （P<0.05）. BMI in both groups decreased， without statistical significance （P>0.05）. Compared with before treatment， ESS scores of both groups significantly decreased （P<0.01）; ESS scores in the observation group after treatment were significantly lower than those in the control group （P<0.05）; the decrease of ESS scores in the observation group was significantly more than that in the control group （P<0.05）. There was no statistical significance in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion Peitu Huazhuo Prescription can significantly reduce TCM symptom scores in patients with moderate-to-severe OSAHS， improve AHI， maximum pause time， average pause time， minimum SpO₂， and ESS scores.

Keywords： Peitu Huazhuo Prescription; obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome; sleeping snoring

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）表现为夜间睡眠时打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，晨起头痛，口干，日间嗜睡明显，记忆力下降，严重者可出现心理、智力、行为异常，可合并高血压、冠心病、心律失常等并发症^[1]。我国OSAHS患病率约4%，由于超重和肥胖人群不断增多，其患病率随之升高^[2]。目前，无创正压通气（CPAP）是成人OSAHS首选和初始治疗手段^[1-2]。但患者对CPAP依从性较低，常导致治疗停滞、病情进展。中医认为OSAHS以肺脾气虚为本，痰浊瘀血为标。笔者创制培土化浊方治疗OSAHS，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择2016年1月-2017年12月我科门诊及住院OSAHS患者120例，采取区组随机法按1∶1分为观察组和对照组各60例。观察组男55例，女5例;平均年龄（42.85±8.59）岁;平均病程（6.02±2.15）年。对照组男54例，女6例;平均年龄（43.03±9.49）岁;平均病程（5.85±2.53）年。2组性别、年龄、病程、呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低夜间血氧饱和度（SpO₂）、最长暂停时间、平均暂停时间、体质量指数（BMI）、Epworth嗜睡量表（ESS）评分、中医症状评分比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  西医诊断标准

采用《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》^[1]、《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版）》^[2]，根据病史、体征和多导睡眠图（PSG）制定OSAHS诊断标准。①临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡（ESS评分≥9分）等症状，AHI>5次/h者可诊断OSAHS。②日间嗜睡不明显（ESS评分<9分），AHI≥10次/h，或AHI≥5次/h，存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠1项或1项以上OSAHS合并症可确诊。病情分度：①轻度：AHI 5～15次/h，最低SpO₂ 85%～90%;②中度：AHI 16～30次/h，最低SpO₂ 80%～84%;③重度：AHI>30次/h，最低SpO₂<80%。

1.3  中醫辨证标准

参照《24个专业105个病种中医诊疗方案》^[3]及《中医病证诊断疗效标准》^[4]制定肺脾两虚、痰瘀互结证辨证标准。症见打鼾，夜寐憋醒，晨起头痛，头困重，日间困倦，健忘，神疲乏力，脘痞纳少便溏。舌脉：舌质淡黯，苔白腻，脉滑或涩。

1.4  纳入标准

①符合上述西医诊断标准，病情分度属中、重度;②符合上述中医辨证标准;③年龄30～60岁;④患者对本研究知情，并签署知情同意书。

1.5  排除标准

①合并恶性肿瘤、低血压，严重心脑血管、肝、肾、造血系统及肺大疱、气胸或纵隔气肿者;②甲状腺功能减低、肢端肥大症、脑卒中、胃食管反流病及神经肌肉疾病者;③对中药药物成分过敏者;④服用可能影响正常睡眠模式药物者;⑤精神疾病者;⑥妊娠及哺乳期妇女。

1.6  治疗方法

根据《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）》^[5]，2组由专业营养师制定医学营养治疗方案，戒烟戒酒，侧卧位睡眠。

对照组根据《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版）》^[2]、《家庭无创正压通气临床应用技术专家共识》^[6]于每日全睡眠期进行压力滴定，智能型CPAP治疗。

观察组在对照组基础上予培土化浊方，药物组成：党参10 g，茯苓20 g，白术10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，地龙10 g，竹茹10 g，枳壳10 g，砂仁6 g，石菖蒲10 g，薏苡仁30 g，荷叶30 g，青礞石10 g，川芎10 g。每日1剂，水煎，早晚2次口服。

2组均连续治疗12周。

1.7  观察指标

1.7.1  中医症状评分

于治疗前后参照《24个专业105个病种中医诊疗方案》^[3]及《中医病证诊断疗效标准》^[4]进行中医症状评分。按打鼾、夜寐憋醒、晨起头痛、头困重、日间困倦、健忘、神疲乏力、脘痞纳少便溏症状程度的无、轻、中、重，分别计0、1、2、3分，各症状评分之和为中医症状总分。

1.7.2  多导睡眠图

于治疗前后应用凯迪泰SW-SM2000C多导睡眠分析诊断系统监测患者AHI、最低SpO₂、最长暂停时间、平均暂停时间。

1.7.3  体质量指数

于治疗前后检测患者BMI。BMI（kg/m²）=体质量（kg）÷身高（m）²。

1.7.4  Epworth嗜睡量表评分

于治疗前后进行Epworth嗜睡量表（ESS）评分^[7]。由患者对静坐、平卧、看电视、阅读、坐车等不同状态下的嗜睡严重程度进行评分。根据ESS总分评价患者日间嗜睡严重程度。

1.7.5  安全性指标

于治疗前后进行一般症状及体格检查，检测血、尿常规，肝、肾功能。监测不良事件及不良反应。

1.8  统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料以

x（—）±s表示，组间比较采用t检验或t检验;计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  2组治疗前后中医症状评分比较

与本组治疗前比较，2组夜寐憋醒、晨起头痛、头困重、日间困倦、健忘、神疲乏力评分及总分明显下降（P<0.05，P<0.01）。2组治疗后比较，观察组夜寐憋醒、头困重、日间困倦、神疲乏力评分及总分明显低于对照组（P<0.05，P<0.01），观察组头困重、日间困倦、神疲乏力、脘痞纳少便溏评分及总分下降幅度优于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2  2组治疗前后多导睡眠图指标比较

与本组治疗前比较，2组最低SpO₂显著上升（P<0.05，P<0.01），观察组最低SpO₂上升幅度优于对照组（P<0.05）。观察组最长暂停时间、平均暂停时间下降（P<0.05，P<0.01），观察组治疗后最长暂停时间、平均暂停时间低于对照组（P<0.05）。观察组最长暂停时间、平均暂停时间下降幅度优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3  2组治疗前后体质量指数比较

与本组治疗前比较，2组BMI轻度下降，差异无统计学意义（P>0.05）;2组治疗后BMI下降幅度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4  2组治疗前后Epworth嗜睡量表评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后ESS评分明显降低（P<0.01）;2组治疗后比较，观察组ESS评分显著低于对照组（P<0.05）;2组治疗前后ESS评分下降幅度比较，观察组优于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5  不良反应

治疗1～4 d，观察组口干5例、胃胀3例，对照组口干7例、胃胀2例，经1周耐受CPAP治疗后症状消失。观察组治疗2、3周便秘2例，经开塞露治疗后症状消失。2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3  讨论

近年来流行病学调查显示，OSAHS在全国不同地区、不同民族、不同年龄段发病率为3.7%～9.6%^[8-11]。同时，OSAHS可并发难治性高血压、夜间心绞痛、肝肾功能损害、呼吸衰竭等合并症，甚至造成死亡^[2]。西医常用CPAP、口腔矫治器、外科等治疗。作为首选的CPAP治疗，患者依从性较低。2项大样本RCT研究显示，经过良好的患者教育，随访6个月，患者使用CPAP治疗的依从性为39%，家庭滴定后长期CPAP治疗的依从性为50%^[12]。

OSAHS属中医学“鼾证”“鼾眠”“痰饮”等范畴。笔者认为，浊邪为鼾证致病的主要病理因素。浊邪，病甚则为浊毒。《素问·阴阳应象大论篇》中“寒气生浊，热气生清”“清阳发腠理，浊阴走五脏”“清阳出上窍，浊阴出下窍”等均指出浊邪是与清阳相对的注于中下二焦的秽浊阴邪。而《灵枢·阴阳清浊》“受谷者浊，受气者清;清者上注于肺，浊者下走于胃”，《温病条辨》“脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死”等明确了浊邪与脾胃、肺、心脉密切相关。鼾证之为病，主要累及脾胃、肺、心脉，恰与之相合，由此可证浊邪为鼾证最主要的病理因素。至于浊邪的内涵与外延，古代医家多认为痰湿为浊邪主要组成部分，脾失健运，不能运化水湿，肺气亏虚，不能布散津液，津聚生痰，故成痰濁。如《温热论》曰：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”《医原·湿气论》云：“湿为浊邪，以浊归浊，故传里者居多。”现代医家同时认识到，浊毒有广义、狭义之分，其中广义的浊毒泛指体内一切秽浊之邪，凡风、寒、暑、湿、燥、火久聚不散，体内痰、瘀、水、血、气久郁不解，均可化浊，浊聚成毒，而成浊毒^[13]。由此可知，痰浊郁久阻滞气机，气滞则血瘀，瘀血亦属广义的浊邪范畴。诸多中医证候研究指出，痰湿证、痰热证、脾气虚证、肺气虚证、瘀血证及其组合证型为鼾证的主要证型^[14-20]。鼾证患者多形体肥胖，肺脾气虚，水湿不运，聚生痰浊，痰湿为一浊;继而阻滞气机，气滞血瘀，瘀血亦为一浊。痰瘀二浊互相胶结，互为因果，共致本病。病机以肺脾气虚为本，痰瘀互结为标，病性属本虚标实，治宜健脾补肺培土以固其本，祛痰行瘀化浊以治其标。

培土化浊方中党参为君药，补脾肺之气以固本，《本草正义》述其“补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远”。茯苓甘淡，健脾渗湿，白术苦温，健脾燥湿，加强益气助运之力，苓术相配，健脾祛湿之功益著，以杜生痰之源;陈皮理气和胃化痰，使气顺则痰降，法半夏燥湿化痰，地龙化痰清热，经络行瘀，以祛瘀浊，皆为臣药。佐以竹茹甘而微寒，清热化痰，与法半夏一温一凉，化痰和胃之力强;枳壳苦辛微寒，降气化痰消痞，与陈皮相合，一温一凉，理气化痰之力著;砂仁助行气温中、化湿醒脾;石菖蒲助理气化湿;薏苡仁助利水渗湿;荷叶助利湿化浊;青礞石消积滞，坠痰涎，擅治顽痰胶结;川芎活血行气，与地龙相配，增祛痰行瘀化浊之效。诸药配伍，共奏健脾补肺、祛痰行瘀之功。

本研究显示，培土化浊方可显著降低中重度OSAHS患者中医症状评分，及提示痰浊证的头困重、日间困倦、神疲乏力、脘痞纳少便溏评分，观察组下降幅度显著优于对照组。同时，可改善患者AHI、最长暂停时间、平均暂停时间、最低SpO₂及ESS评分。

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