上海跨省异地联网结算实施情况分析

滕晓梅，廖祖达，朱丽莉，邵建华，陈 澍，刘 杨，刘华晔 程沛然

(复旦大学附属华山医院，上海 200040)

2014年，人社部、财政部、国家卫生计生委联合发布《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》提出，基本实现市级统筹区内就医直接结算，规范和建立省级异地就医结算平台；2015年，基本实现省内异地住院费用直接结算，建立国家级异地就医结算平台；2016年，全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。2017 年 3 月 5 日，李克强总理做政府工作报告时明确指出：“2017 年在全国推进医保信息联网，实现异地就医住院费用直接结算”[1]。此后，国家多次出台相关文件和实施细则来保障跨省异地就医联网结算的顺利实施。截至2017年7月27日，全国31个省区市和新疆生产建设兵团均已接入国家异地就医结算系统，实现了98%以上的地市接入国家平台，开通了4422家跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构，正式上传了78.21万备案人员信息[2]。截至10月31日，在全国所有省级异地就医结算系统、所有统筹地区均已接入国家异地就医结算系统的基础上，全国跨省定点医疗机构增加到7688家，备案人数达到181万人[3]。

上海作为第一批响应国家号召的地区[4]，积极研发网络接口，与国家平台对接，于2017年7月正式开通跨省异地联网结算，通过半年多的工作，实施情况分析如下。

1 整体实施情况

1.1 上海作为参保地

截至2017年12月31日，上海作为参保地，上海参保人员在外地跨省就医实施结算涉及江苏、浙江、四川、北京、山东、重庆、广东、安徽、陕西、湖南、江西、辽宁、海南、贵州、河北、河南、福建、广西、天津、云南等20个省份。

上海参保人员在外地跨省就医实施结算省份分布及医保基金支付情况见表1，结算人次最多的为江苏省，结算2932人次，结算人次分布占比84.6%，结算费用总额约为4574万元，所占费用比例最高；其次为浙江省，结算378人次，结算人次分布占比10.9%；最少的为福建、广西、天津、云南，均只结算了1人次。上海参保人员异地就医主要去向为江苏和浙江，就医结算人次最高不到3000人。上述省份中，医保基金支付比例最高的为广西省，高达92.9%；其次为云南90%；再次为天津82.8%；最低的为贵州，报销比例为57.7%。

上述20个省份结算人次共计3464人次，医疗费用总计约5347万元，医保基金支付约4233万元，整体报销比例达79.2%。

1.2 上海作为就医地

截至2017年12月31日，上海作为就医地，共接收外地跨省就医实时结算患者24,948人次，涉及29个省份，包括：浙江、安徽、江苏、江西、新疆、山东、福建、黑龙江、贵州、湖北、河南、辽宁、陕西、重庆、陕西、甘肃、湖南、四川、内蒙古、河北、吉林、天津、广西、宁夏、海南、北京、广东、青海、云南等。

上海接收外地跨省就医实时结算患者的省份分布及医保基金支付情况见表2。上述省份中，结算人次最多的为浙江省，结算8200人次，结算人次分布占比32.9%，结算费用总额约为2.33亿元，所占费用比例最高；其次为安徽省，结算3927人次，结算人次分布占比15.7%，结算费用总额约为9876万元；江苏省位列第三，3106人次，分布占比12.4%；最少的为海南、北京、广东、青海、云南，均低于60人次。

上述省份中，医保基金支付比例最高的省份为四川，高达75.7%；其次为广西74.6%；再次为陕西73.3%；最低的为宁夏，报销比例为52.9%。

医疗费用共计约65,857万元医保基金支付约3.95亿元，整体报销比例为59.9%。

表1 上海参保人员在外地跨省就医实施结算省份分布及医保基金支付情况

表2 上海接收外地跨省就医实时结算患者的省份分布及医保基金支付情况

根据表1、表2可以看出，上海作为拥有全国最先进的医疗技术地区之一，转外就诊患者较少，其中大部分为异地居住或者旅游产生的医疗费用。同时，上海吸引了不少来自全国各地的患者，涉及全国大部分省份，而其中大部分患者来自浙江、安徽、江苏、江西，均为长三角区域；参保地为新疆的患者也较多，大部分是新疆知青回沪，长期居住在上海的患者，这部分的患者数量相对比较稳定。异地就医实时结算功能开通以后，长三角地区患者大量涌入上海，“就医地管理”将大大增加医疗保险机构的工作量。

医保基金支付比例是指患者此次医保基金支付额度/此次医疗费用总额，比例差距很大的原因有二：一是地域差异，医疗政策各不相同，医保目录不统一，医保待遇也有较大差别；二是与患者病种有关，不同病种使用的治疗手段不一致，产生的医保费用和非医保费用的比例也会有较大差异，如何协调控制这种比例的差异是我们后续将要深入研究的问题。

2 上海市跨省异地就医结算系统查询交易情况

2.1 总体情况

2017年12月1日-2018年3月19日，上海市跨省异地就医结算系统作为就医地共发起交易403,027笔，其中查询类交易246,530笔，共报错59,742次。出现的错误类型依次为：备案错误、待遇错误、报文错误、业务错误、重复登记、费用计算错误、未发现参保地服务、参保省平台异常等，详见表3。

表3 上海市跨省异地就医结算系统错误信息汇总表

可以看出，备案错误是报错的主要问题。异地医保系统的工作人员对系统操作不熟练导致备案信息不完整、备案信息时效性错误等，加强培训是当务之急。还有一个出错比较多的是患者的账户问题，包括欠费、个人账户异常等，这其实也涉及到异地医保人员的工作常规，在帮助患者备案时，应提醒其账户情况，以免患者就医时出现错误，无法实施异地结算，避免患者两地奔波。

2.2 交易成功率情况

2017年12月1日-2018年3月19日期间，外省来上海异地就医交易情况成功率的统计，共涉及北京、天津、河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、海南、重庆、四川、贵州、云南、山西、甘肃、青海、宁夏、新疆、新疆兵团30个省份或地区，详见表4。现场异地就医人数43,595人，交易次数403,027人次，交易成功次数343,285人次，成功率为85.18%。

其中成功率高于90%的省份或地区有：新疆兵团、辽宁、海南、天津，成功率较高的这些省份或地区，要么医保统筹层级较为简单，如天津、新疆兵团，均为一级统筹；要么是实施跨省异地就医联网结算较早的地区，有着丰富的经验，如海南省是较早开展异地就医结算服务、与其他省份或统筹区签订异地就医结算服务最多的省份[5]。由此可见，要提高联网结算的成功率，需要各个省份不断积累和完善，包括统一工作制度流程和系统开发修正。

表4 外省来上海异地就医交易成功率情况

3 总结和建议

3.1 上海跨省就医概况

上海参保人员异地就医主要去向为江苏和浙江，上海接收外地跨省就医实时结算患者的省份分布中，主要来自浙江、安徽、江苏、江西，符合上海城市“面向全国，服务长三角”的医疗定位，成为长三角区域医疗中心。

上海市跨省异地就医结算系统作为就医地，备案错误是报错的主要原因。跨省就诊的患者需要“先备案、选定点、持卡就医”，尽管全国各省市实施了跨省医疗网络结算，但具体实施情况却大不相同，在一些地区转诊成功率较低。主要存在转诊操作不规范、患者缴费账户异常、参保省平台异常、重复登记等问题。

我国的医疗保险制度是市县级统筹，各个统筹地的起付标准、报销药品、报销额度不尽相同。为避免就医地经办机构和定点医疗机构垫付资金，同时确保参保地与就医地医保资金往来顺畅，避免出现拖欠情况，人社部与财政部共同研究建立了“先预付、后清算”的跨省异地就医预付金，并指导各省份建立跨省异地就医财政专户。人社部根据前几年跨省医疗费用支出情况，用两个月的支出金额作为预付款项，通过财务专户进行相互预拨款，医疗机构和定点医疗机构定期每月结算，统一由国家平台进行省际清算[6]。跨省就医的直接结算涉及不同的核算单位，需要强大的信息系统作为支撑。

3.2 建议

3.2.1 缩短社保卡制作周期，简化发放流程

社会保障卡技术含量较高，第三代社保卡包括了社保服务、人才服务、工伤认定、个人基本信息、个人社会保险缴费信息、就业扶持政策补贴以及常见的银联卡金融功能等，实现了全国一卡通，由省级统一制作，需要经过县级申报、合作银行开户、生成制卡信息等多个流程，周期相对较长[7]。建议建设网上申报平台，或者由省级联网平台直接读取数据，无需县级申报，简化制作流程，比如与公安系统联网读取参保人身份信息和数码电子照片、自动银行开户等。

3.2.2 扩大社保卡覆盖面，增强宣传力度

申办社会保障卡的人员，因为参保信息错误、数码电子照片没有上传、身份证信息过期、缴费账户异常、开户行登记信息不对等各种原因，造成开户失败，这些情况均需要与参保人反复核对，过程比较缓慢；另外还有大量的参保人员没有社保卡，导致社会保障卡的覆盖面比较低。建议增强宣传力度，尤其是管理层级较多的省份，最好印制统一的宣传资料，将办理要点一一列出，便于参保人员申办时有所准备。

3.2.3 出台配套政策，鼓励各地区提高办事效率

因参保地医疗政策各不相同，医保目录不统一，区域间和部门间利益分割难以协调。有些参保地为了减少基金支出，严格限制跨省异地就医备案手续，或者不给予办理跨省异地就医备案。当前，我国跨省就医结算的覆盖速度，沿海地区更快一点，这与属地化管理有正相关性。因为沿海地区经济比较发达，医保待遇普遍较高，跨省就医的结算报销比例也相对较高，即使比省内就医比例低一点，参保人员也普遍接受。而对于经济不那么发达的地区，本身的报销比例就不高，如果按照沿海地区的标准报销，则无法承受。同时，跨省就医还存在医疗资金外流的现象，对本省的医疗资源是不利的，导致其对于办理异地就医备案缺乏动力，甚至产生阻力[8]。建议国家在出台异地就医联网实时结算相关政策的基础上，出台相应配套政策，比如一些政策倾斜和医疗资源支持，逐步提高各省市的医疗水平，缩小医疗资源差异。

3.2.4 简化备案手续，缩短备案时间

备案错误是报错的主要问题。异地医保系统的工作人员对系统操作不熟练导致备案信息不完整、备案信息时效性错误等。建议优化备案流程，简化备案手续，扩大申请渠道，除了为参保人员提供电话咨询和专窗服务外，充分利用互联网和大数据等新模式，还可以利用人社部官方网站、手机APP、支付宝城市服务等多种备案渠道，做到身份信息自动识别匹配，缩短备案时间，真正实现“数据多跑路、群众少跑腿”的“互联网+人社”的服务新模式。

3.2.5 协调各地医保，制定应急流程

针对异地医保的结算流程，涉及市医保平台和参保地医保系统的现状，建议由市人社部统筹协调各级各地市医保系统，并定期统计各节点系统报错的频次和处理时长数据，便于督促结算报错频率较高的地市尽量降低医保结算报错频率[9]。当医保联网结算出现异常时，建议各省市医保经办机构统筹制定应急处理流程，并发布通知医院是否按自费结算以及处理流程操作，避免患者长时间排队或占用窗口资源，改善参保人的就医体验。

3.2.6 开发监管系统，实现实时监控

“就医地管理”将大大增加北京、上海等高质量医疗资源密集型城市医疗保险机构的工作量，建议增设人手、规范管理，开发监管系统，对不合理情况进行实时监控，减少人力成本。

3.2.7 利用现代化手段，加强宣传力度

以上海三甲医院的医保办公室为例，自开通异地就医联网结算后，经常碰到咨询：如还未开通异地就医功能直接要求联网结算、持异地社保卡看门诊、询问如何激活异地社保卡、异地结算的报销比例多少等等，增加了医保办的工作量。相关部门和机构应加大对跨省就医政策的宣传力度，用通俗易懂的语言来解释政策。在实际工作中发现，很多患者只知道可以持社保卡跨省就医，但对于细节不甚了解，尤其是实际操作过程中复杂的手续会给一些文化程度较低、信息获得能力不足以及年龄较大的参保人带来很大的困难，导致患者多次往返参保地和就医地，以及社保部门、银行和医疗机构等[10]。对此，建议充分利用各种媒体手段，在全国范围内广泛宣传，并强调细节，使更多的参保人受益。