我国“互联网+”医联体的发展现状及存在问题

雷诗琪，黎雅思，王前强

(广西医科大学，广西 南宁 530021)

所谓“医联体”，是指多家医院通过打破行政性组织架构的约束，将同一个区域内的医疗资源整合在一起的医疗联合体[1]，包括医药检各项服务的能力提升和专业提升，以及医生上下流动，知识技能有效共享等，以达到优质医疗资源向基层延伸、加速转变不合理医疗格局的目的。“互联网+”医联体为分级诊疗落地提供了一条捷径，它打破原有行政组织框架的束缚，激活了现有的医疗资源。本文通过梳理传统医联体模式的实施困境，分析了我国“互联网+”医联体模式的发展现状及存在的问题，并提出了进一步完善“互联网+”医联体新模式的建议。

1 传统医联体模式实施中的困境

目前，传统医联体模式一般以资产为纽带，确立人财物统一的紧密型医联体，或由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区的医疗机构建立远程医疗服务，对于建设松散型还是紧密型的医联体目前仍无定论。自2011年国家提出试点构建医联体模式以来，全国总诊疗人次数呈现逐年平稳增长趋势，基层医疗卫生机构诊疗人次虽然有所递增，但是诊疗人数占比下降，从2010年的61.9%下降到2015年的56.4%，提示无论是“大病、小病”，更多的患者宁愿“舍近求远”，选择大医院进行治疗(见表1)。在传统模式下，医疗经验一般通过面对面或电话等形式传授，有时间、空间的限制，缺乏生动的沟通模式，很难达到预期的经验分享效果。因此，“互联网+”医联体新型模式的出现成为了必然。

表1 2010-2015年医疗卫生机构诊疗人次数 万人次

注：数据来源于《2016中国卫生和计划生育统计年鉴》。

2“互联网+”医联体模式发展现状与存在的问题

2.1“互联网+”医联体模式的快速发展

2015年7月和9月，国务院在《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》和《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中，明确要求“发展基于互联网的医疗卫生服务，积极探索互联网延伸医疗、电子处方等网络医疗健康服务应用”。2016年，国务院办公厅在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中再次指出“加快推进医疗卫生信息化建设，发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用”。2017年4月在《关于加强医疗联合体建设和发展的指导意见》中明确表示，“2018年将全面启动医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用”。2018年4月，国务院办公厅下发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，强调“医疗联合体要积极运用互联网技术”，进而“推动构建有序的分级诊疗格局”。国家政策引导重点，一方面指明了“新医改”的工作重心；另一方面强调了医疗健康服务的创新，构建“互联网+医联体”新模式加快切入医疗核心[2]。

现阶段医联体虽已逐步建立，但实施效果并不理想，许多区域中心医联体仍“徒有虚名”。大型医疗机构仰仗自身资源优势，吸引基层患者越过“守门人”，直接将首诊权交给大型医院，这不仅与国家医疗政策引导方向背道而驰，更是拉大基层与高层次医疗机构之间的距离，使医联体链接断裂。自国家出台鼓励发展“互联网+”医联体的政策以来，全国的“互联网+”医联体的发展进入了快车道。据不完全统计，在短短的几年时间里，全国近90%的三级医院已参与医联体试点、实现同级医院检查检验结果互认，而“互联网+”医联体模式也逐渐成为其建设医联体的主流趋势。

2.2 全国的几个典型案例及其经验

2.2.1 乌镇模式

2015年12月7日，桐乡市政府支持建立全国首家互联网医院——乌镇互联网医院，尝试给老百姓们提供在线电子处方、延伸医嘱、电子病历共享等新型医疗服务方式，使包括偏远山区在内的老百姓也能享受同质的医疗健康服务。传统医联体模式下资源信息沟通的延时性、不准确性，导致患者对于基层医疗机构医疗技术的不信任。而乌镇互联网医院以实体医疗机构为依托，依靠信息技术的渗透，让各级医疗机构之间的医疗信息沟通更加准确、便捷。其诊疗特点在于坚持提供诊前预约、在线复诊、远程会诊和健康管理等业务，但不做初诊，将医疗服务的触角伸入偏远地区。乌镇互联网医院近两年在线最高日接诊量超过7.2万人次，累计接诊量达768万人次，为广大患者提供了足不出户的医疗服务，优化了就诊体验。

2.2.2 复旦儿科模式

2017年8月15日，基于上海区域卫生信息平台的复旦儿科医联体互联网医院正式成立，该试点项目从儿童肾病、糖尿病、脑瘫3个专科切入，覆盖闵行、徐汇、松江、静安、青浦等区域，引领儿科临床协作和分级诊疗服务模式的发展方向，提高儿科医联体辐射能力，带动上海市儿童健康整体服务能力和水平。针对以往儿科疑难病症、儿童复诊冗杂等特点设立的复旦儿科互联网医院，在提高就诊效率、简化复诊流程的同时，为患者节省了不必要的就诊时间，也在一定程度上缓解了中青年家长们的陪诊压力。

2.2.3 专科联盟模式

2017年4月1日，云南省第一人民医院与省内30家州市医院签订协议，成立云南首个专科联盟——昆华医疗联合体专科联盟。通过互联网+医疗，开发医联体预约挂号平台，推进云南省首家互联网医院建设，创新远程会诊模式，推进省内地域间多学科会诊。来自地州医院的疑难危重患者，可直接转诊到三甲医院；昆华医院也可通过临床指导、疑难病例讨论等线上方式对州市医院进行帮扶。此外，江苏省昆山市第一人民医院也以互联网为导向，建立了重大疾病救治为特色的“专科联盟”，成立胸痛中心、危重孕产妇中心、危重新生儿救治中心等五大救治中心，实现了医联体内成员单位诊疗信息共享、互通。“专科联盟”模式以某学科为切入点，整合学科专家资源，集结优质医生资源形成线上线下互通的医生集团，构建以学科为纽带、互联网为通道的医疗大网络，弥补了传统医疗资源配置不均的缺点。此成功案例，为今后心脑血管科、心胸外科等重大疾病专科探索建立适合自己学科的“专科联盟”提供了参考。

2.3 影响“互联网+”医联体模式发展的几个障碍

2.3.1 激励机制不健全

不论是否拥有“互联网+”技术的加成，医联体成立的关键都在于如何建立激励约束和利益分配机制，使该整体下各个分支各得利益。例如，如何建立合理的分诊转诊机制来平衡各方利益，为基层全科医生提供多样化的学习和实践机会等。中国社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，“医联体”是希望通过大医院帮扶小医院，增强基层实力，让患者自愿下沉；但现实却是大医院不断抽干小医院，虹吸患者、医生，使医联体形成寡头垄断，医保基金频现危机，患者就医负担不降反升[3]。作为新型医联体的核心，也就是大医院或区域性权威，其财政投入、医保支付等相关配套政策还有待明确。

2.3.2 缺乏互联网医疗行业规范

一是缺乏医院监管规范。在国家发布的《医疗机构管理条例》和《互联网医疗保健信息管理规定》等规定中，都只是鼓励对“互联网+”医联体进行试点，并未出台相关的法律法规和有效的监督管理机制来规范互联网医疗行为。二是缺乏医生诊疗规范。目前，国家仅鼓励线上咨询，不允许设立线上诊疗室为患者提供诊断；而现实情况是，在第三方平台上出现医生以个人为单位为患者提供医疗服务，而有关互联网健康咨询和诊疗暂无明确界限，若发生医患纠纷，只能由医生独自承担责任，患者找不到实体医院作为担保方。且国家对“互联网+”医联体的指向性政策仅停留在鼓励试点阶段，约束力度较小，所以，“互联网+”医联体模式尚处于“摸着石头过河”的状态。

2.3.3 存在横向信息壁垒

医联体的重要使命是通过派遣专家、专科共建等多种措施推动优质医疗资源下沉。在传统模式下，医疗经验一般通过面对面或电话等形式传授，缺乏生动的沟通模式，受时间、空间的限制医疗信息共享有时差，上级医院无法在第一时间获得患者信息，及时采取有效救治，基层医疗机构也就不能及时获得新知识、新技术。同时，区域与区域间的沟通略显乏力，平级跨区域机构间、上下级联动的交流效率较低，最终导致资源共享有缺漏。但“互联网+”医联体新模式虽实现了跨时空信息传递，由于实体医院个个都是高墙耸立，各项工作和信息均包裹在内部体系里，故依托于实体医院建立起来的互联网医院，仍存在院际信息共享不到位的问题，共享医疗概念依然得不到信任。

3 发展完善“互联网+”医联体新模式的建议

3.1 健全激励相容机制

“互联网+”医联体新模式实现了信息技术与传统模式的深度融合，突破传统模式的基层医生进修禁锢。鼓励开设远程教学教室、远程会诊中心等跨时空式经验传承与创新，不仅能够为基层全科医生提供智能化的学习方式和实践机会，而且有助于基层医生改进服务不足，降低患者就诊偏见，提高医疗服务品质。激励区域中心大医院逐渐下放患者，强化共享医疗意识，针对不同患者提供差异化服务，推进诊疗过程趋于高效、合理；目的是满足各个层次患者的就诊需要，优化医疗服务环境，实现新模式医联体内医院、医生及患者的共赢。

3.2 打破信息壁垒，共享病例诊疗经验

优质医疗资源的下沉是推进分级诊疗政策落地的关键要素之一。按照医联体建设指导意见的规划，将互联网触角延伸到边远贫困地区，旨在加速优质医疗资源向边远地区的流动；而依靠信息技术优势建立起系统、规范的云数据平台成为了必要之举。积极发展互联网医院能够有效解决电子档案、电子处方、电子病历、支付与结算等现存医疗弊端。朱恒鹏认为，医联体联在一起不是建立一个围墙内的组织，所谓紧密型联合体，不是说把三甲医院、二级医院、社区中心用围墙围起来，形成一个单位，而是形成一个对外开放的平台，资源共享[4]。互联网就是打破这堵围墙的有效手段之一，建立远程转诊系统、云病历系统、云检查检验系统以及远程培训系统等，帮助基层医疗机构强化各项专业服务能力，促进分级诊疗“实至名归”。

3.3 建立健全信息安全平台，保护患者隐私

拥有便利、快捷的互联网加成的医疗服务，在提高诊疗效率的同时，也存在一些潜在的信息安全问题。对此，医院可通过以下几点缓解患者诊疗信息等外漏的风险：一是注重培养医护人员网络信息保密意识，加强网络安全知识教育与宣传；二是呼吁更多相关法律保护以信息为核心要素的互联网医疗；三是充分借鉴国内外经验，依托实体医院建设CDR[5](临床数据中心)作为连接各层级医疗机构的中枢神经，再以云端和线上运营作为传输纽带，最终完成跨区域的医疗合作；四是做好CDR物理阻断外网链接，主动积极地降低信息安全风险。

在“互联网+医疗”的热潮下，不完全依赖实体医疗机构而存在的线上医疗服务新模式已如雨后春笋般呈现。互联网医疗依靠大数据、云储存、物联网等信息技术，已进一步优化了病历信息整合、优质人力资源共享等方面的功能。但是对于医疗健康领域，“互联网+”面对的是一个“知识密集型的服务行业”，是一个集自然科学、生命科学与人文科学于一体的特殊服务性领域[6]，特别是线上与线下的有机结合，还存在较多的困难与挑战。例如，从医院角度来看，医院缺乏有效的监管体系及规章制度，还不能灵活地监督线上问诊、远程医疗等工作的顺利开展；从患者角度看，相对于虚无的互联网医疗，患者更倾向于相信“看得到、摸得着”的实体医疗环境。总之，“互联网+”医联体新模式的改革应当与时俱进，顺势而为，虽然发展过程中仍受到多方因素的制约，但随着改革的不断推进和完善，它势必能更好的将医疗服务这项公共产品，以更为高效、贴心的方式，为广大人民群众提供有针对性的服务[6-9]。