应用FRAX评估中老年男性人群骨折风险的多中心研究

梁俊刚 李宝 张智海* 刘忠厚 杨鸿兵 刘春山 张士娥

1.中国医科大学航空总医院脊柱外科，北京 100012 2.中国医科大学航空总医院影像中心，北京 100012 3.中国老年学学会骨质疏松委员会(OCCGS)，北京 100102 4.北京市密云区中医医院，北京 101500 5.山东省医学科学院颈肩腰腿痛医院，山东 济南 250062

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是多种原因所致骨的质量及密度下降，骨微结构破坏，使骨容易发生骨折[1]。据统计，骨质疏松症有三大特点：一是60岁以上骨折发生率高，女性56%，男性29%；二是致残率高；三是死亡率比较高，髋部骨折两年内死亡率25%。故骨质疏松症是一种发病率、致残率、死亡率均比较高的疾病。目前来看，骨密度(bone mineral density，BMD)在诊断骨质疏松症和预测骨折风险方面是可以量化的主要指标，但BMD测定不能全面反映骨强度变化，且难以体现每个个体的绝对骨折风险。因此，寻找一种简易又可靠的骨折风险评估工具具有重要意义。

世界卫生组织和谢菲尔德大学合作开发的FRAX(fracture risk assessment tool)工具，通过收集患者的一般状况、既往骨折史、父母髋部骨折史、口服肾上腺皮质激素史以及吸烟、饮酒史和其他既往病史等资料，并结合骨密度数据，预测每一个个体未来10年内发生骨质疏松性骨折的绝对风险[2]，为骨质疏松症的诊断及治疗提供有益的帮助。本文选取了三个地区的男性人群数据，分别代入不同部位骨密度值及FRAX相关危险因素计算骨折风险概率并进行对比分析，评估FRAX工具对中老年人男性骨折风险的预测价值，指导临床诊疗。

1 材料和方法

1.1 对象

2014年1月至2017年9月于中国医科大学航空总医院(本文简称为HK)、2006年12月至2010年9月北京密云区中医医院(本文简称为MY)、2015年9月至2017年1月山东省医学科学院颈肩腰腿痛医院(本文简称为SD)完成双能X线骨密度测定的中老年人男性病例(40～89岁)共7095例(其中密云3209例，航空3351例，山东535例)，平均年龄(52.9±11.0)岁。

1.2 方法

1.2.1研究对象分组：按照年龄将总的男性人群划分为40～49岁、50～59岁、60～69岁、70～79岁、80～89岁共5个组。详见表1。

表1 三个中心中老年男性人群不同年龄段的例数分布情况Table 1 Distribution of cases in different age groups of middle-aged and elderly male population in the three centers

1.2.2资料搜集：所有男性人群的资料包括年龄、性别、身高、体重、既往骨折史、父母髋部骨折史、吸烟史、饮酒史等，输入FRAX软件进行分析。

1.2.3骨密度测定：北京市密云区中医医院采用美国Osteometer MediTech公司生产的DTX-200型双能X线骨密度仪，测量部位为非优势手臂桡骨远端1/3处，记录BMD值。航空总医院采用Hologic双能X线骨密度仪，取左侧髋部的骨密度数据。山东省医学科学院颈肩腰腿痛医院采用的是日本日立阿洛卡双能X线骨密度仪DCS-600EXV，扫描部位：前臂，可以精确测得桡骨远端1/3、1/6、1/10，本研究采用的是桡骨远端1/3部位骨密度数据。

1.2.4FRAX风险评估：登陆网站http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp，选择中国大陆模式，将所得前臂骨密度相应T值及髋部骨密度值以及其他相关资料录入FRAX工具，系统即自动生成每位研究对象10年内主要骨质疏松性骨折概率(probability of a major osteoporotic fracture, PMOF)及10年内髋骨骨折概率(probability of hip fracture, PHF)。

1.3 统计学处理

应用SPSS17.0统计分析软件，各组计量资料因均为偏态分布，故采用Mann-WhitneyU检验，假设检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

表4 三中心不同年龄组10年内主要部位骨质疏松性骨折概率对比分析结果Table 4 Comparative analysis of the ten-year OP fracture risk in main population among the three centers and different age groups

2 结果

2.1 FRAX软件预测总人群骨折的风险概率

密云区中医医院(MY)3209例男性患者，平均年龄(51.6±10.9)岁(40～89岁)，航空总医院(HK)3351例男性患者，平均年龄(57.3±10.1)岁(40～89岁)，山东省医学科学院颈肩腰腿痛医院(SD)535例男性患者，平均年龄(56.7±10.6)岁(40～89岁)，分别进行FRAX分析后行两两对比，结果显示，三个中心10年内主要部位骨质疏松骨折概率行两两对比，P<0.05，差异均具有统计学意义，详见表1。三中心10年内髋部骨折的概率分别行两两对比，P<0.05，差异均具有统计学意义，详见表2。

2.2 FRAX软件分别预测三中心不同年龄组男性人群的风险概率

将三个中心的男性患者按照年龄分为5组，分别将各中心组的骨密度值代入FRAX工具计算10年内主要部位骨质疏松性骨折概率及髋部骨折概率，并按照年龄组行两两对比，随着年龄增大，三个中心的10年内髋部骨折概率均增加，其中密云区中医医院及航空总医院两个中心10年内主要部位骨质疏松骨折概率在70～79岁组达到高峰，但在80～89岁组反而逐渐下降。密云区中医医院男性病例与山东省医学科学院颈肩腰腿痛医院男性病例在50～59岁组及80～89岁组计算10年内主要部位骨质疏松骨折概率对比结果均显示P>0.05，差异无统计学意义；上述两中心在50～59岁组及80～89岁组分别计算10年内髋部骨折概率对比结果同样显示P>0.05，差异无统计学意义。详见表4及表5。

表2三中心10年内主要部位骨质疏松性骨折概率两两对比分析结果

Table2The results of comparative analysis of ten-year OP fracture risk in main population among the three centers

组别例数/例10年内全身主要部位骨质疏松骨折概率/%两两比较Z值P值MY32091.40(1.10,2.10)MY-HK-2.4000.016HK33511.30(1.20,1.50)MY-SD-2.8390.005SD5351.60(1.30,2.50)HK-SD-4.226<0.001

表3三中心10年内髋部骨折概率两两对比分析结果

Table3The results of comparative analysis of ten-year OP fracture risk in the hip among the three centers

组别例数/例10年内髋部骨折概率/%两两比较Z值P值MY32090.20(0.00,0.60)MY-HK-8.802 <0.001HK33510.10(0.00,0.20)MY-SD-3.024 0.002SD5350.30(0.10,1.00)HK-SD-8.911 <0.001

表5 三中心不同年龄组10年内髋部骨折概率对比分析结果Table 5 Comparative analysis of the ten-year OP fracture risk in the hip among the three centers and different age groups

3 讨 论

骨质疏松症是一种退行性骨骼疾病，其两大特点为骨强度下降、骨折风险增加，骨折风险的影响因素较多，所以骨质疏松症防治的重要目标是早期发现骨质疏松骨折的高危人群[3-4]。对于骨质疏松骨折的高危人群进行早期干预及治疗，能尽量降低骨折发生率，明显提高生活质量。

有文献统计在全世界的髋部骨折患者中，30%为男性，到2025年男性髋部骨折患者会增加到116万人，尤其在亚洲地区会更显著[5-8]。美国年龄超过65岁的髋部骨折患者，男性发生率为4‰～5‰[9]，同年龄段女性发生率为8‰～10‰。在中国，骨质疏松症的患者已达8 600万人，占总人口的6.6%，≥50岁妇女发病率高达50%，≥70岁男性发病率超过20%。总的来看，男性的骨质疏松症发生率要低于女性，且发病年龄较晚，但随着全球人口老龄化的加剧，男性骨质疏松症发生率逐年提高，要引起重视。近些年来，多种骨质疏松筛查工具被国内外学者逐步开发建立[10]，这些筛查工具均基于世界各个地区不同人群的相关资料，其中基于大样本循证医学数据设计的FRAX工具也应运而生，目前已在临床上广泛应用。

本研究选取了三个骨质疏松协作中心的男性人群数据，因这三个中心的检测人群、检测设备、检测部位均不同，故各中心10年内主要部位骨质疏松骨折概率及髋部骨折概率行两两对比结果均提示P<0.05，差异均具有统计学意义。说明在不同的地区及检测条件下，FRAX工具仍然需要更大样本的循证医学数据作为支持才能更好的反映我国中老年男性人群的骨折概率。Gatt等[11]认为，目前骨密度值是指导骨质疏松骨折诊断和预防的金标准，但预测准确性与骨密度部位直接相关，某单个部位骨密度值对该部位骨折风险预测较好，但对其他部位预测准确率仅仅为20%～30%。所以三个中心总的骨折概率两两对比结果有差异是可以理解的，但也充分反映了各自地区男性人群的骨质疏松骨折的风险。同时，作者在对三个中心进行年龄分层分别对比分析中发现：随着年龄增大，三个中心的10年内髋部骨折概率均增加，其中密云区中医医院及航空总医院两个中心10年内主要部位骨质疏松骨折概率在随着年龄增长，到70～79岁组达到高峰。以上结果说明，FRAX工具在不同地区不同检测条件下仍能较好的反映骨折风险随着年龄增大逐渐增高的规律。

从结果中我们发现，男性人群10年内主要部位骨质疏松骨折概率在80～89岁组反而逐渐下降。我们知道，目前国内外研究均推荐使用股骨颈骨密度计算FRAX值，其准确度最高。Kanis等[12]更推荐将测定的股骨颈骨密度或T值代入FRAX©计算骨折风险，若代入的其他部位骨密度值(如腰椎)与股骨颈骨密度值或T值差距较大时，得到的FRAX值与实际情况会出现较大偏差。故若应用股骨颈的骨密度值或T值可使计算的FRAX值准确性大大提高，但目前在一些经济欠发达地区还无法配备测定腰椎及股骨颈骨密度的仪器，也就无法得到股骨颈骨密度值。而且随着年龄增大，骨密度值的影响因素增多，尤其对于高龄老年男性，进而应用骨密度仪测得的其他部位骨密度值与相应股骨颈骨密度值相比差距增大，得到的FRAX值误差也会增大。本研究中采用的是前臂骨密度T值及髋部骨密度值，与股骨颈骨密度存在一定偏差，随着年龄增大，这种偏差会增加，故得到男性人群的10年内主要部位骨质疏松骨折概率80～89岁组较70～79岁组下降的结果。因此，笔者认为在使用FRAX©评估工具时，如能够做适当计算调整(比如能结合不同部位相比于股骨颈骨密度的校正系数)，则可能更适用于亚洲人群绝对骨折风险的预测。

在本研究中，密云区中医医院及山东省医学科学院颈肩腰腿痛医院采用的是DTX-200型骨密度检测仪及日本日立阿洛卡双能X线骨密度仪DCS-600EXV，测量部位均为前臂，小巧，便于携带，高龄老年男性在中轴骨会出现明显的增生退化，但上述两种骨密度仪受其影响较小[13]。本研究中上述两中心按照年龄分层两两对比后发现，在50～59岁组及80～89岁组计算10年内主要部位骨质疏松骨折概率及髋部骨折概率进行对比分析，P>0.05，差异均无统计学意义。计算FRAX值均代入的是前臂骨密度相应的T值，检测设备不同，但得到了一致的结果，说明即使在不同的检测条件下，FRAX工具均能够较为准确预测骨折风险。

在本研究中，合并吸烟史、饮酒史以及既往骨折史的男性人群比重较大，在计算过程中发现合并上述危险因素的人群较正常人群相应的10年内骨折风险概率明显增高，说明FRAX在应用过程中应重视危险因素的影响，在计算前采集数据时应尽量全面的将危险因素代入到FRAX工具，以期得到尽量准确的骨折风险预测。在男性人群中，吸烟及饮酒史均较为常见，吸烟可以使骨密度下降，吸烟时间越长，骨折概率越高[14]。饮酒量越多，骨折风险越高，每天饮用酒类折算纯酒精量达到28 g，相当于髋部骨折风险增加13.9%[15]。本研究中三个中心男性人群合并吸烟史及饮酒史的人群大概占1/5～1/4左右，通过分析发现吸烟史饮酒史的人群主要部位骨折概率及髋部骨折概率均不同程度升高。在FRAX计算的危险因素中，既往骨折史有着重要的地位，马丽等[16]对683例乌鲁木齐已发生骨折的中老年人进行FRAX评估，发现10年内发生主要部位骨质疏松性骨折的风险为8.1%～9.3%，发生髋部骨折风险为3.1%～4.0%。在本研究中合并既往骨折史的男性人群进行FRAX评估时骨折风险概率明显升高。

综上所述，前臂骨密度及髋部骨密度代入FRAX后均能较好的预测未来10年男性人群骨折的风险概率；即使是不同地区人群及应用不同检测设备得到的前臂骨密度值代入FRAX工具后仍能较好的预测未来10年男性人群的骨折风险概率，且差异在某些年龄组无统计学意义，说明FRAX®工具在不同地区不同人群以及不同检测方法下均能够全面客观的评估骨折风险，偏倚较小，故可作为一项基本的筛检工具，大力推广，对男性中老年人骨折风险预测极具价值。