以共济失调为主要表现的抗NMDA抗体脑炎1例报道并文献复习

门玉娇， 朱 辉， 韩 冰， 刘晶瑶

抗NMDAR脑炎是由机体产生针对NMDAR NR1亚单元的特异性IgG抗体所导致的一种最常见的自身免疫性脑炎[1]。主要以精神症状、癫痫起病，多数患者伴有认知功能减退并逐渐出现意识障碍、不自主运动、自主神经功能异常等症状[2]，而共济失调表现少见。本文报道1例以共济失调为主要症状的抗NMDAR脑炎患者，以提高临床医生对本病的认识。

1 临床资料

患者，女性，26岁，因左侧眼睑下垂1 m，加重伴走路不稳7 d于2018年3月收治住院。该患于入院前1 m无明显诱因出现左侧眼睑下垂，在当地中医诊所行针灸治疗后有好转。入院前7 d出现发热、头晕症状，体温最高38.0 ℃，伴走路不稳，且头晕症状进行性加重导致无法独立行走。病程中无肢体无力，无头痛及恶心、呕吐、无意识障碍、抽搐等表现。既往史：病前半个月曾患“感冒”。入院查体：血压130/80 mmHg，神清语明，左眼睑略下垂，双侧眼球活动自如，可见双向水平细小眼震。双侧瞳孔等大同圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟略浅，伸舌居中。四肢肌力5级、肌张力正常。感觉查体无异常。左侧指鼻及跟-膝-胫试验均欠稳准，左侧轮替试验笨拙。双侧Babinski征阳性。昂伯氏试验阳性，无项强，克氏征阴性。辅助检查：头部磁共振平扫+弥散成像可见延髓、桥脑、左侧桥臂、大脑脚、基底节多发团片状异常信号；增强可见局部强化效应(见图1)。脑电图可见散在θ波。腰椎穿刺检查：脑脊液外观无色透明，颅压150 mmH2O，白细胞 260×106/L，蛋白定量 660 mg/L；葡萄糖及氯化物均在正常值内，北京协和医院血清及脑脊液副肿瘤抗体(HU、Yo、Ri、CV2/CRMP5、PNMA2、Amphiphys)均阴性；北京协和医院血清及脑脊液抗神经节苷脂抗体(GM1-IgG、GD1b-IgG、GQ1b-IgG、GM1-IgM、GD1b-IgM、GQ1b-IgM)均阴性；血清及脑脊液NMDA-R-Ab呈1：32阳性(CASPR2-Ab、AMPA1-R-Ab AMPA2-R-Ab、LGI1-Ab、GABAB-R-Ab、DPPX-Ab均阴性)。血尿常规、肝肾功能、抗核抗体系列、血沉、风湿三项、肿瘤标志物等检查均未见异常；梅毒抗体及HIV抗体阴性。临床诊断：抗NMDA抗体脑炎。治疗上给予免疫球蛋白(0.4 mg/kg/d，共5 d)同时联合激素冲击治疗(起始量1000 mg/d，按激素减量原则用药)以及营养神经等对症支持治疗17 d，患者病情明显好转，头晕完全缓解，可下床独立行走，无发热及肢体活动不灵。患者出院后继续口服激素及营养神经治疗，2 m随访患者一般状态进一步改善，肢体活动自如生活完全自理。复查头部MRI+增强扫描可见颅内病灶较前明显减小且无增强效应。

2 讨 论

抗NMDAR脑炎是边缘性脑炎的一种常见类型。边缘性脑炎(LE)，首先由Corsellis等提出，是一种亚急性起病的以短时记忆丧失、精神障碍、痫性发作为主要表现的炎症性脑病，主要累及边缘系统[3]。LE患者中很多新的抗体被发现，研究较多的主要是电压门控钾离子通道(VGKC)和神经元胞膜抗体-NMDA 抗体。抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎是美国学者[1]在2007年提出的，是针对NMDAR产生特异性IgG 抗体导致的一种边缘性脑炎。近年来国内外报道该类型脑炎的临床病例报道较多，已成为临床上最常见、发病率最高的自身免疫性脑炎[4]。

抗NMDA受体脑炎的确切发病率仍不清楚。国内崔丽英教授团队曾对284例不明病因脑炎患者进行抗NMDA受体抗体检测，发现其中抗NMDA受体脑炎比例为16.2%[5]。NMDAR位于突触后膜表面，是兴奋性氨基酸(谷氨酸、天冬氨酸、甘氨酸)受体，其广泛表达于边缘叶、下丘脑、脑干等部位，抗体与受体结合，抑制神经元上NMDAR的定位聚集，干扰神经元的正常信息传递，从而产生一系列临床症状[6]。

自2007年抗NMDAR 脑炎被发现以来[1]，一系列抗神经原表面抗原抗体(NSAbs)被陆续发现，越来越多的自身抗体介导的自身免疫性脑炎病例被确诊，尤其是临床表现不典型的患者[7]。抗NMDAR 脑炎多见于青年人，尤其是育龄期女性。部分患者可有前驱感染症状[8]，临床上可表现为显著的精神症状、癫痫发作、记忆受损、运动障碍、语言障碍、意识障碍、中枢性低通气和自主神经功能紊乱等[9]，而共济失调则鲜有报道。2016年发表在《柳叶刀》杂志的一篇文章[10]指出，诊断抗NMDA脑炎的6组临床症状中，运动障碍包括小脑性共济失调。本病例患者首发表现为左侧动眼神经、面神经麻痹，在当地诊所行针灸等中医治疗有好转。

图1 患者头部MRI+增强扫描：箭头所示T2WI及Flair序列可见左侧基底节区(a1，a2)、桥臂(b1，b2)、延髓(c1，c2)多发团片状高信号(a，b，c为T1WI)；增强可见局部强化效应(d-d2)

此后1 w开始出现发热，以及头晕、走路不稳且进行性加重的急性小脑性共济失调表现为主。查体可见双眼呈水平眼震，左侧共济运动检查欠稳准，昂伯氏试验阳性、双侧病理征阳性。因此根据患者病情进展可知病变部位主要累及中脑、脑桥及小脑等中轴部位；而且病程中患者无精神行为异常、记忆力减退等边缘系统损害表现，与以往报道的抗NMDA受体脑炎首发症状多为幻觉、躁狂、情感淡漠、记忆力减退等不同。结合患者头部影像学检查及血清、脑脊液中抗NMDA抗体阳性结果，临床诊断抗NMDA抗体脑炎明确。有关自身免疫性脑炎的临床研究中，副肿瘤性抗GABA-B受体脑干脑炎[11]可表现为急性小脑性共济失调及意识障碍并于发病9 m后发现肿瘤，预后不佳。2014年葡萄牙医生[12]曾报道了一例以共济失调为主要表现的抗NMDAR 脑炎，经短期免疫调节治疗后预后良好。儿童抗NMDA受体脑炎患儿中亦有出现共济失调表现者[13]。虽然抗NMDAR 脑炎合并肿瘤的概率较低，但一旦发生多呈恶性，常见肿瘤有卵巢畸胎瘤或肺癌、乳腺癌、胸腺瘤等[14]。本病例患者住院期间及出院后随访至今尚未发现肿瘤征象，应继续观察病情转归。

头部核磁共振影像学特征对自身免疫性脑炎的诊断具有重要作用。大约23%～55%的抗NMDAR 脑炎患者可发现头部MRI 异常[15]，可表现为额叶、顶叶和颞叶内侧皮质，亦有双侧海马[8]，以及脑干和颈段脊髓受累的报道[16]。本病例患者的头部核磁共振表现为延髓、桥脑、左侧小脑半球及桥臂、双侧大脑脚、左侧基底节可见多发病灶，部分有强化效应(见图1)。病变部位主要集中在脑干，与抗NMDAR 脑炎常见影像学改变不符，具有特殊性。抗NMDA脑炎重症患者脑电图常表现为弥漫性慢波背景和不规则的电活动，癫痫发作时可记录到相应的癫痫波，少数重症患者的脑电图可呈现δ刷之特征性表现[17]，在轻型患者中脑电图常为非特异性改变或正常[18]。

抗NMDA抗体脑炎的药物治疗中应首选免疫疗法，如人免疫球蛋白、糖皮质激素等，其它免疫治疗药物如利妥昔单抗，环磷酰胺等也可联合应用[19]。对于合并肿瘤患者应及早切除肿瘤。对于出现的精神异常、运动障碍、癫痫发作等症状主要行对症支持治疗。本病例患者给予人免疫球蛋白及激素冲击治疗后症状明显好转，复查头部MRI+增强可见颅内病灶明显减小，嘱定期复诊。

以共济失调为主要表现的抗NMDA抗体脑炎并不多见。本病例患者为感染后出现的急性小脑性共济失调，结合抗神经元细胞表面抗原抗体检测可明确诊断为抗NMDA抗体脑炎。因此提醒临床医生对于急性或亚急性起病的共济失调患者其发病可能与自身免疫性脑炎有关，应尽早明确诊断并给予免疫治疗以提高临床治愈率及改善预后。