绩效考核补上“标化”这一课

我国全面启动医疗联合体建设试点已一年有余。如何评价和提升医联体的管理水平和绩效水平，是当前医联体创新和发展的关键。研究如何提升医联体管理水平，会遇到一个现实问题：医联体内，医院做了大量的管理、培训、代教、指导等工作，实际投入很大，但是既没有办法收费，也没有标准搞绩效考核。

“道”不出来的难题

过去的医院绩效管理都是从科室核算开始的，纳入科室收费项目的核算比较精细，DRG、RBRVS都是基于这一体系来做。但现在医联体做的这些工作已经超出原有考核体系，结果就出现：大医院科室对基层投入很多的人力、物力，却很难与内部绩效考核体系挂钩，乃至这些工作都是茶壶煮饺子——“道”不出来。

医联体内的绩效考核与医院内绩效考核有着很大不同。过去是在一家医院里的工作，人是我的人、事是我的事，“肉烂在锅里”，都没关系。但现在跨出医院这个核算单位情况就不一样了。比如，牵头医院下派人员管理、教育、培训……这是一笔很大的成本，认真做起来投入会非常大。如果工作量没有通过合理的比价关系去体现的话，工作绩效就很难考核，长期来看牵头医院也缺乏动力。

不仅是牵头医院会有这样的问题，基层医院在医联体中的工作也需要进行标化考核。比如，当前患者上下转诊难，很大程度上就是因为只注重了上级医院收治疑难重症的绩效考核，却把下级医疗机构向上转诊、特别是向下转诊的贡献“忽略不计”导致的。应该理顺这其中的比价关系，结合医联体的发展目标，制订相应的绩效方案，才可能实现管理的精细化。

标化考核才能看“成色”

为了医联体的可持续发展，要求我们必须建立标准化绩效概念。对医疗联合体内部的收费项目和非收费项目以及成员单位之间相互提供服务的项目进行比价关系的标化。

当前很多医联体，在进行工作考核时，仅限于“出诊没有”“坐诊几个小时”。这当然也是一种考核，但这里面需要标化的潜力非常大。就下基层出诊这项工作来说，主任和副主任、一般医师下去出诊是不一样的；教授、院士的专家出诊，和普通医生又完全不一样；在隔壁社区出诊和跑200公里路到偏远山村出诊又不一样……可见，过去的绩效考核是粗线条的，只能看出“做没做”，而标化考核是精细化的考核，才能看出工作的“成色”高不高。

建立起医联体内标化工作量体系不仅可用于绩效考核，还能指导收费。医联体成员单位做了大量工作，但往往都不是收费项目，这时就应该把非收费项目和收费项目应该进行标准的对照。很多民营医院抱怨说：国家搞分级诊疗、搞医联体，把民营医院排除在外。其实这并非一个政策问题，很大程度上是个技术问题：公立医联体要让民营医院进来，要不要收费？不收费，二者显然不可能无偿合作；但如果收费的话，没有相应的收费基准，该收多少又说不清。公立医院和民营医院缺乏一种可以相互交流的价值体系，也就是标化工作量。因此，有了标准化工作量考核体系，也有助于医联体进一步向社会办医疗机构领域扩展。

实现标准化考核

医联体绩效考核如何实现标准化？我认为，大致需要经过以下步骤：

梳理工作类目。医联体有哪些活儿，哪些事儿，怎么称呼，叫什么，这些名目需要弄清楚。目前我们已经做了一些工作，梳理了100多项，分为一、二、三级，一梳理才发现，医联体做了大量的工作，都是过去收费项目没有的。

投入服务的价值核算。各医联体都有一定的人力、物力投入，特别是在管理上投入非常大，目前这些都没有计算在绩效内，应该把投入的成本核算出来。一些医院已开始推行全成本核算工作，但是医联体中很多项目没有包括在内。医联体要可持续发展，一定要把这些成本核算清楚。

医联体内总供给和总需求平衡。医联体要想可持续发展，一定要把大医院资源供给和基层需求匹配起来。有些医院医联体动辄就是两三百家，医院有多少资源可以下沉？“10个茶壶1个盖”，医联体是不可能做实的。

在总供需平衡基础上估值定价。确定了总的需求，就可以计算出医联体服务总量以及具体项目的价值，“有价又有市”，基于这个供求关系开展的医联体工作就是实在的、没有泡沫的。

实现内部结算。医联体成员之间的关系是多维多向的关系，不是一对多，也不是上对下，应该是上下双向，成员横向之间都可以合作。因此，这种内部结算应该支撑医联体的发展。现在之所以医联体在“联”字上较弱，与缺乏内部绩效考核和结算有直接关系。

实现积分管理。所谓积分管理就是你可以无偿使用资源，但我派出的人、做的工作相当于多少价值是应该统计的，而不是一笔糊涂账。积分管理在这一点上非常适用，包括数量、质量和效率等指标，既可以用于内部评价，也可用于外部评价，包括主管部门对各医联体工作量的统计和评价。

相关绩效评价。医联体做得好不好，通过绩效评价就知道了。不能只说联了多少家，通过标化绩效考核把指标统计出来，可以纵向比较和横向比较。如此一来，一个医联体或者一个区域的医联体，做了多少工作、是不是扎实就很清楚了。

平台管理。把标化绩效纳入平台管理，就实现了精确评价和动态监测。医联体里有核心医院，基于前面的积分管理，对每个成员单位工作有质和量的统计，医联体内部就可以进行评价了。在一个区域内，卫生行政部门也可以开通平台，不同医联体之间究竟谁做得更好，也可以精准评价了。当前医联体发展势头正劲，需要创新管理进行支撑，推动医联体提质增效和健康发展。当务之急是要进行不同类型医联体的标化绩效的试点工作，总结经验然后推广。