加速康复外科对Ⅱ～Ⅲ期结直肠癌患者术后长期生存的影响

陈诚　唐成武

[摘要] 目的 探讨加速康复外科措施对Ⅱ～Ⅲ期结直肠癌患者术后长期生存的影响。 方法 2012年5月～2014年11月间78例Ⅱ～Ⅲ期结直肠癌患者在本院接受根治手术，其中38例患者接受加速康复外科治疗（ERAS组），其余 40例患者接受常规治疗（对照组）。比较两组患者术后长期生存。 结果 在术后3年内，对照组有16例复发，ERAS组有9例复发，ERAS组3年无瘤生存率明显优于对照组（P=0.0495）。在术后3年内，对照组有15例死亡，ERAS组有8例死亡，ERAS组3年总生存率明显优于对照组（P=0.0498）。 结论 加速康复外科措施能显著改善Ⅱ～Ⅲ期结直肠癌患者术后长期生存。

[关键词] 结直肠癌；加速康复外科；总生存期；无瘤生存期；预后

[中图分类号] R735.34 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）23-0042-04

The effect of enhanced recovery after surgery on postoperative long-term survival in patients of stage Ⅱ-Ⅲ colorectal cancer

CHEN Cheng TANG Chengwu

Department of Surgery， the First People's Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of enhanced recovery after surgeryon the postoperative long-term survival of patients with stage Ⅱ-Ⅲ colorectal cancer. Methods From May 2012 to November 2014，78 patients with stage Ⅱ-Ⅲ colorectal cancer underwent radical operation in our hospital. Among them， 38 patients received enhanced recovery after surgery（ERAS group） and the remaining 40 patients received conventional therapy（control group）. Long-term survival was compared between the two groups. Results Within 3 years after operation， 16 cases relapsed in the control group and 9 cases relapsed in the ERAS group. The 3-year disease-free survival rate of the ERAS group was significantly better than that of the control group（P=0.0495）. Within 3 years after operation， 15 patients died in the control group and 8 patients died in the ERAS group. The 3-year overall survival rate in the ERAS group was significantly better than that in the control group（P=0.0498）. Conclusion Enhanced recovery after surgery can significantly improve long-term postoperative survival in patients with stage Ⅱ-Ⅲ colorectal cancer.

[Key words] Colorectal cancer； Enhanced recovery after surgery； Overall survival； Tumor-free survival； Prognosis

結直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，发病率居我国恶性肿瘤的第四位，并有逐渐上升的趋势[1]。目前针对结直肠癌最有效的治疗手段是根治切除。然而传统的围术期治疗措施往往给患者造成巨大的生理及心理的创伤应激，导致免疫功能明显下降，延缓了术后恢复。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指通过各种围手术期的干预措施，来减轻围手术期的创伤及应激反应，加速患者康复，在临床实践中得到越来越多的应用。但是ERAS对患者长期生存的影响尚不清楚[2]，本研究将ERAS应用于结直肠癌手术患者，探讨其对结直肠癌患者术后长期生存的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性研究 2012年5月～2014年11月间在本院行手术治疗的78例结直肠癌患者，纳入标准：年龄75岁以下；无全身转移；无手术禁忌证；无血液免疫系统疾病；签署治疗知情同意书。两组患者的一般资料如年龄、肿瘤直径、手术时间、术中失血量、性别、肿瘤位置、化疗方案、肿瘤分期等无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 围手术期处理

加速康复组采用ERAS措施处理，对照组采用常规措施处理，见表2。

1.3 随访及观察指标

两组患者术后均接受随访，术后第1年每月随访一次，术后第2年起每3个月一次，術后第3年起每半年一次。如确诊肿瘤复发或转移，则给予二线方案化疗。记录患者复发时间及死亡时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；生存资料采用Kaplan-Meier法分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者无瘤生存率的比较

在术后3年内，对照组有16例复发，而ERAS组有9例复发，故ERAS组3年无瘤生存率明显优于对照组（P=0.0495）（图1）。

2.2 两组患者总生存率的比较

在术后3年内，对照组有15例死亡，而ERAS组有8例死亡，故ERAS组3年总生存率明显优于对照组（P=0.0498）（图2）。

3讨论

结直肠癌在全球范围内发病率逐年升高，全球每年大约有120万新发病例，有超过60万例患者死于结直肠癌[3，4]。在我国，结直肠癌发病率同样出现上升趋势。根治性切除手术是结直肠癌最有效的治疗方法。但是手术创伤本身及创伤引起的应激反应使机体免疫功能紊乱[5，6]，并降低机体对感染和肿瘤的防御能力[7，8]，因此需要在围手术期采取积极措施及准备，以减少患者应激反应，最大限度减少对免疫系统的干扰，促进患者快速康复，并减少术后肿瘤复发。

ERAS理念是本世纪初提出的以降低术后应激，加速患者康复为目的的包括术前、术中及术后的一系列干预措施[9-11]。虽然表面上ERAS处理措施与传统围手术处理方法相比，有明显区别，有些看似具有较高风险性，但是根据近些年的循证医学证据表明，这些激进的围手术期处理措施对于术后恢复明显有利：如术前2～3 h饮葡萄糖溶液减少术前及术中低血糖，降低胰岛素抵抗发生几率；不常规清洁肠道，避免了电解质紊乱，减少了肠道水肿，降低术后吻合口瘘的发生率[12，13]；术后早期恢复饮食可促进早期肠功能恢复，减少肠源性感染；早期下床可预防深静脉血栓等[14]。通过一系列大样本随机对照研究，ERAS被证实能显著减轻手术应激，加快患者康复，提高术后生活质量及免疫功能的恢复。ERAS理念已被广泛接受及应用，并在2015年被纳入中国结直肠手术专家共识[15，16]。

有研究者报道，ERAS措施能延长大肠癌患者术后的长期生存[17]，其机制可能有以下几点。首先，术区直接释放的炎症介质通过激活花生四烯酸代谢途径、补体系统、细胞因子系统引起应激反应，参与激活及调制伤害性感受器，给机体造成不良感受，从而诱导患者发生炎症反应，进一步抑制机体免疫功能，增加术后并发症发生率并导致肿瘤增殖、复发和远处转移[18]。而ERAS可有效减少机体围手术期炎症介质的产生和释放[19]。其次，手术患者心理和生理都产生了强烈的应激反应，从而导致机体免疫功能抑制。有实验表明，加速康复外科措施可以提高小鼠免疫功能，增强机体对肿瘤细胞杀伤能力[20]。患者自身免疫功能（特别是细胞免疫）的恢复必将增强机体的抗肿瘤能力，从而对患者术后的肿瘤复发及长期预后产生积极的影响[21，22]。ERAS理念更加注重围手术期的健康教育，通过有效的围手术期心理疏导，避免患者因恐惧导致的各项机体功能紊乱，减少术中风险与术后并发症[23-25]。因此， ERAS的干预措施可有效减轻机体炎症因子的产生以及心理、生理应激反应，降低了手术对机体免疫功能的破坏。最后，ERAS能促进患者术后康复，缩短了从手术到化疗的时间窗，减少了残余肿瘤细胞增殖的时间[26-27]。

以往大多数关于加速康复的临床研究主要关注患者围手术期的近期临床指标，如肠功能恢复时间、恢复进食时间、并发症发生情况、住院时间、住院费用等[28-30]，而少有研究关注患者长期生存的影响。本研究中，我们回顾分析了78例Ⅱ～Ⅲ期结直肠癌患者，其中38例接受ERAS措施，40例接受常规治疗措施。在术后3年内，对照组有16例复发，ERAS组有9例复发，ERAS组3年无瘤生存率明显优于对照组。此外，在术后3年内对照组有15例死亡，ERAS组有8例死亡，ERAS组3年总生存率明显优于对照组。表明加速康复外科措施能显著改善Ⅱ～Ⅲ期结直肠癌患者术后长期生存。目前关于ERAS在结直肠癌中的研究，主要关注围手术期近期疗效改善，尚缺乏研究ERAS对结直肠癌长期生存的大样本的随机对照研究。虽然通过回顾性研究，发现ERAS与结直肠癌患者术后长期预后的改善存在一定相关性，但两者之间是否因果关系以及具体机制尚需进一步前瞻性临床研究来证实。

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（收稿日期：2018-01-29）