不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼在硬膜外镇痛分娩中的效果评价

李 瑞, 罗志锴, 杨丽珍

(1. 陕西省延安市安塞区妇幼保健院 麻醉科, 陕西 延安, 717400;2. 陕西省延安大学附属医院 麻醉科, 陕西 延安, 716000;3. 陕西省咸阳彩虹医院 妇产科, 陕西 咸阳, 712000)

产妇在分娩过程中均存在焦虑、紧张、恐惧等不良情绪，可在一定程度上影响产妇顺利分娩，对分娩速度及分娩结局产生不良影响[1-2]。研究[3]显示，分娩镇痛可有效改善产妇的心理状态，并对产妇产后恢复有积极的作用。研究[4]显示，罗哌卡因复合舒芬太尼是分娩镇痛的常用麻醉方案，但罗哌卡因的使用浓度目前尚无统一标准。本研究探讨不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼实施硬膜外麻醉的镇痛效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月—2017年9月本院接受无痛分娩的产妇200例，本研究经本院伦理委员会审核批准。纳入标准: ① 均为初产妇，且为足月单胎妊娠; ② 头位，且骨盆结构良好，符合阴道试产指征[5]; ③ 产前各项检查结果显示各指标均无异常; ④ 对本研究麻醉药物无过敏反应; ⑤ 产妇及家属对本研究知情同意。排除标准: ① 阴道分娩禁忌证及头盆明显不对称者; ② 存在妊娠合并症者; ③ 硬膜外麻醉禁忌证者。将患者按照随机数字表法分为A组(n=67)、B组(n=67)、C组(n=66)。A组产妇年龄21～35岁，平均(28.8±2.1)岁，体质量50～78 kg, 平均(62.3±5.2) kg; 美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ级40例, Ⅱ级27例。B组产妇年龄22～36岁，平均(28.5±2.0)岁，体质量51～80 kg, 平均(62.6±5.1) kg; ASA分级Ⅰ级39例, Ⅱ级28例。C组产妇年龄23～35岁，平均(28.1±2.5)岁，体质量53～79 kg, 平均(62.5±5.3) kg, ASA分级Ⅰ级39例, Ⅱ级27例。各组产妇基线资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

从产妇进入临床分娩状态开始，给予胎心监测及常规生命体征监测; 在产程潜伏期、产妇有镇痛分娩需求时，开始给予分娩镇痛，首先建立上肢静脉通道，给予鼻饲管低流量吸氧，帮助产妇取左侧卧位，然后经L3～4间隙硬膜外穿刺，并于头侧给予置管、固定; 穿刺完成后帮助产妇取平卧位，注入3 mL利多卡因(1%)作为试验量; 观察5 min, 确保无异常后给予复合镇痛液6 mL, 复合镇痛液构成为0.5 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字为H20054256)+不同浓度罗哌卡因(宜昌人福药业有限公司生产，国药准字H20103636), 其中A组给予0.08%罗哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼, B组给予0.10%罗哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼, C组给予0.15%罗哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼; 将麻醉平面控制在

1.3 观察指标

① 镇痛效果: 采用视觉模拟评分量表(VAS)评价产妇不同镇痛时点的疼痛情况, 0分表示无痛, 10分表示疼痛剧烈，得分越高说明产妇疼痛越严重[6]; ② 产妇运动神经阻滞发生情况[7]: 采用改良Bromage评分评价各组产妇运动神经阻滞情况，其中0分表示无运动神经阻滞, 1～2分为轻度运动神经阻滞, 3～5分为重度运动神经阻滞; ③ 产程进展情况: 统计记录各组产妇第一、二、三产程时间; ④ 新生儿状况: 采用新生儿Apgar评分系统评价新生儿出生后1、5、10 min状况[8]。

1.4 统计学方法

2 结 果

镇痛前, 3组产妇的VAS评分无显著差异(P>0.05); 镇痛后5 min、30 min、1 h以及分娩即刻, 3组产妇的疼痛VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05), 且A组产妇的VAS评分均显著高于B组和C组(P<0.05), 见表1。运动神经阻滞Bromage评级方面, A组无运动神经阻滞63例，轻度运动神经阻滞4例，重度运动神经阻滞0例; B组无运动神经阻滞60例，轻度运动神经阻滞7例，重度运动神经阻滞0例; C组无运动神经阻滞49例，轻度运动神经阻滞13例，重度运动神经阻滞4例。A组和B组的Bromage评级情况显著优于C组(P<0.05)。3组产妇第一、二、三产程时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表2。3组新生儿出生后1、5、10 min的Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表1 各组产妇不同镇痛时点VAS评分比较 分

表2 各组产妇产程时间比较 min

表3 各组新生儿Apgar评分比较 分

3 讨 论

分娩是一种非常复杂的生理过程，分娩疼痛是分娩过程中最为常见的症状表现，剧烈的疼痛不但影响产妇舒适度，还会引起心理应激反应，导致母体及胎儿内环境发生紊乱。研究[9-10]显示，无痛分娩不但可有效减轻分娩疼痛，减少产妇能量消耗，还能维持母婴酸碱平衡的稳定，降低剖宫产率。目前，硬膜外阻滞麻醉是分娩镇痛的常用手段，罗哌卡因及舒芬太尼则为临床中最为常用的麻醉药物。

本研究结果显示，镇痛后5 min、30 min、1 h以及分娩即刻时, 3组产妇的疼痛VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05), A组VAS评分均显著高于B组和C组(P<0.05), 提示0.10%和0.15%浓度的罗哌卡因复合舒芬太尼具有较为理想的镇痛效果。作为局部麻醉常用药物，罗哌卡因为纯左旋式异构体，其可对神经兴奋以及传导发挥显著的阻滞作用，从而抑制钠离子通道，对神经元产生抑制作用。研究[11]表明，罗哌卡因麻醉性能较强，其在较低浓度时即可使感觉与运动阻滞分离，而且该药对中枢神经系统以及心血管系统的毒性较低，安全性较高。舒芬太尼具有镇痛作用强、半衰期短、亲和力强的特点，具有较高的安全性和持久的镇痛作用，与罗哌卡因复合应用能显著增强镇痛效果，从而减少后者的使用剂量，提高安全性。有研究[12-13]显示，小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼在取得满意镇痛效果的同时可减轻运动神经阻滞，从而大大提高麻醉安全性。

本研究结果显示, 3组产妇运动神经阻滞Bromage评级情况比较, A组和B组的Bromage评级显著优于C组(P<0.05), 而A组与B组的Bromage评级无显著差异(P>0.05), 提示B组产妇疼痛及运动神经阻滞状况最优。研究还发现, 0.10%浓度的罗哌卡因可显著增加产妇运动神经及感觉神经的阻滞分离，从而获取较为理想的镇痛效果。本研究结果还显示, 3组产妇的产程时间以及新生儿出生后的Apgar评分比较均无显著差异，提示不同浓度的罗哌卡因复合舒芬太尼麻醉对产妇的产程影响较小，并不会明显影响新生儿的健康状况，与文献[14]报道观点较一致。需要强调的是，硬膜外麻醉属于一种创伤性操作，而熟练的操作技能也是提高麻醉效果及安全性的关键[15]。因此，选择此种麻醉方式时务必掌握产妇适应证，确定其无硬膜外麻醉禁忌证，操作过程中也要加强各项生命体征的监测，以确保无痛分娩的安全性。

综上所述, 0.10%罗哌卡因复合0.5 μg/mL舒芬太尼应用于无痛分娩中镇痛效果最优，安全性最高，可作为无痛分娩硬膜外麻醉的推荐剂量。