腹膜外剖宫产术与经腹剖宫产术分娩的对比研究

2018-12-18高鹰

实用临床医药杂志 2018年23期

高鹰

(江苏省苏北人民医院, 江苏扬州, 225001)

剖宫产分娩通常会导致术后腹痛及各种手术并发症[1-2]。目前剖宫产多采用经腹子宫下段剖宫产术[3], 主要并发症包括疼痛、恶心呕吐、肠功能障碍、排尿障碍、粘连和不孕等[4-5]。腹膜外入路行剖宫产或可保护腹腔内器官和腹膜，减少不良反应的发生[6-7]。本研究比较经腹剖宫产术(TCS)与腹膜外剖宫产术(ECS)的术中疼痛情况、手术并发症及新生儿预后等差异，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准: 年龄>18岁，妊娠>37周; 初次或既往进行1次剖宫产术。排除标准: 疑似胎盘植入、前置胎盘; 既往有垂直子宫切口, 1次以上剖宫产史; 重大腹部手术史; 巨大胎儿(估计胎儿体质量>4 500 g)。2016年6月—2018年6月共纳入符合要求的患者62例，随机分为TCS组和ECS组各31例。本研究通过本院伦理委员会批准实施，患者均签署知情同意书。2组患者均顺利完成手术, 2组年龄、生育史、体质量指数和剖宫产指征比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 手术方法

所有患者均采用罗哌卡因联合芬太尼的脊髓麻醉方案。术前均留置14号Foley双腔导尿管，切皮前静脉注射单剂量的第一代头孢菌素。

表1 2组患者一般资料比较

TCS组[8]: 在做Pfannenstiel切口后，切开皮肤及皮下脂肪，暴露筋膜并在中线两侧筋膜各切一小口，钝头弯剪沿皮肤切口的弧度向两侧剪开筋膜。提起筋膜上切缘中线两侧，示指钝性向脐孔方向从筋膜下游离两侧腹直肌，剪断筋膜与腹白线的粘连。同法将锥状肌从筋膜下缘下方适当游离。分离腹直肌，打开腹腔，暴露子宫下段，于子宫下段腹膜反折下2 cm的中线处，切开腹膜反折及子宫肌层，撕开子宫肌层至约10 cm，术者右手进入宫腔，托胎头于掌心，助手宫底加压，娩出胎儿。予缩宫素后，娩出胎盘。分层缝合子宫肌层及浆膜层，逐层关闭腹腔，传统方式缝合腹壁，皮肤均行皮内缝合术。

ECS组[9]: 在做Pfannenstiel切口后，在腹直肌中线处钝性分离以暴露前腹膜和膀胱。术前夹闭Foley导管。清除腹膜前脂肪，确保左侧脐襞包含闭塞的脐动脉。牵引器放置在左侧内侧脐襞上，向内侧、下部进行牵引。将手指插入腹膜下，将膀胱向内侧(向右)和下方推动，直到空间足够分娩婴儿。钝性分离，切开暴露的子宫下段，切口向两侧延伸，其余手术步骤同TCS, 完成婴儿分娩并娩出胎盘。单排连续可吸收线缝合子宫肌层，传统方式缝合腹壁，皮肤均行皮内缝合术。

术后镇痛药按需给予，具体给药方法: 在术后口服双氯芬酸钠(100 mg/d)。当疼痛数字评分法(NRS)评分>5时，采用阿片类镇痛药(盐酸哌替啶50 mg/12 h)进行镇痛。不使用患者自控性硬膜外镇痛和自控镇痛。

1.3 观察指标

采用视觉模拟评分量表(VAS)对术后第1天的最大腹痛(峰值疼痛)进行评价，评分为0～10分[10]。每8 h对疼痛进行记录，直至出院。记录术中恶心呕吐、术后胸部和肩部疼痛、尿潴留和肠功能障碍等剖宫产术后并发症，同样采用VAS问卷调查。采用泌尿生殖窘迫量表(UDI)评价泌尿生殖系统窘迫症状[11]。UDI包括刺激性症状、阻塞性不适和应激症状共3个方面，肠功能障碍包括任何肠道问题或不适。通过手术当天血红蛋白和术后第1天血红蛋白的差异估计失血量。新生儿预后采用Apgar评分、动脉脐带pH值和新生儿体质量进行评价。记录分娩时间(切皮-分娩)、手术时间(切皮-皮肤缝合)、镇痛药应用情况和术后住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析。Shapiro-Wilks检验和视觉数据检验用于检验正态分布，分别使用t检验和χ2检验比较正态分布的连续变量和分类数据。使用Mann-WhitneyU检验比较通过Kolmogorov-Smirnov检验为不属于正态分布的变量。NRS数据采用非参数检验，数据分别以均值±标准差和(或)中位数四分位数范围(IQR)表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腹膜外剖宫产术患者术后第1天的手术部位疼痛程度显著低于经腹剖宫产术患者(P=0.012)。2组术后第2、3天的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。2组产妇术中恶心、呕吐评分、肩关节疼痛评分、术后第1天非甾体抗炎镇痛药和阿片类镇痛药的需求剂量比较，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。出院时及出院6周后随访，腹膜外剖宫产术组中2例、经腹剖宫产术组中3例患者发现轻微的尿路感染，经腹剖宫产术组1例轻度肠功能障碍，对症治疗后明显改善。

3 讨论

腹膜外剖宫产术(ECS)具有术后恢复快、对镇痛药需求少等优点[3-4, 8]。与传统的TCS相比，ECS具有较好的客观和主观效果，疼痛评分及镇痛要求较低，术后手术部位及肩痛明显减轻。

ECS患者术后恶心和呕吐的次数明显减少，这可能与腹膜刺激较小有关。在解剖学方面, ECS术式更具挑战性且未改善胎儿的预后，但是从皮肤切口到分娩期间不再打开腹膜腔和左侧膀胱旁间隙，省略了腹腔内的操作，有效缩短了手术时间[9-12]。与经腹途径相比, ECS在刺激症状、梗阻性不适、应激症状和尿路感染方面无明显差异，表明解剖膀胱旁间隙和将膀胱下段从子宫下段钝性分离不会导致膀胱功能障碍的增加。