左束支区起搏治疗宽QRS慢性持续性心房颤动合并心力衰竭的疗效分析

钱志宏, 乔思芬, 蒋 俊, 孙 伟

(1. 江苏省人民医院溧阳分院, 江苏 溧阳, 213300; 2. 江苏省人民医院, 江苏 南京, 210000)

希氏束(HIS束)处起搏可以获得心室激动的同步性，因而HIS束起搏更符合生理性起搏[1]。但HIS处电极定位较困难，起搏阈值一般要大于1.5 V, HIS束处起搏心肌易发生纤维化，导致阈值升高和失夺获等问题[2]。近年来，本院对10例宽QRS波房颤慢室率合并心功能衰竭患者行HIS束旁左束支区域起搏，获得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月—2017年8月江苏省人民医院总院心内科住院患者8例和溧阳分院心内科住院患者2例，其中男6例，女4例，年龄60～88岁，平均(70.82±10.34)岁。所选患者均为永久性心房颤动慢室率(经动态心电图证实24 h平均心率低于55次/min者)，合并宽QRS波伴有心功能不全者(经心脏超声心动图检查显示射血分数<0.50), 其中左束支阻滞6例，右束支阻滞3例，心室内阻滞1例。所有患者均行HIS束旁左束支区及右室心尖部位DDD起搏(心尖部位起搏防止左束支区起搏脱位)，所选取电极(3830)均为Medtronic公司产品。

1.2 电极植入方法

沿着导丝将C315输送鞘送至右房，在X线右前斜位30°, 按逆时针方向轻微旋转导管，使鞘尽量靠近间隔部以接近HIS束，肝素盐水冲洗鞘管，将3830导线(电极尾端连接多导电生理仪)送入至头端后，电极找到HIS波后再往心室侧送入1 cm左右。将3830导线连线单极起搏判断定位成功后，顺时针旋转3830电极尾端4～5圈，使得电极穿透室间隔，尽量接近左室间隔面(一般不穿透间隔面)，固定电极并适当牵拉电极，观察其头端是否固定牢固，确认牢固后即后撤输送鞘[3], 测定常规参数(感知、阀值、阻抗)，并监测左束支区起搏部位到心室的传导性，来判断起搏的远期安全。监测方法: 稍高于起搏阀值的输送电压及高频率(120～150次/min)起搏电极，如心室为1︰1传导即考虑电极传导正常。右室心尖电极植入同普通起搏器电极植入。电极固定后将左束支区电极尾端插入起搏器心房孔，心室电极尾端插入起搏器心室孔，通过程控缩短A-V delay, 使得心室电极能感知左束支区电极室波。

1.3 HIS旁起搏标准

体表心电图上, HIS旁起搏QRS时间比右室心尖部起搏时候至少短50 ms。12导联中至少6个导联与自身QRS形态一致, QRS电轴方向同自身相同。心内电图提示起搏信号-心室激动间期小于HIS-心室激动间期，起搏阈值低于1.0 V[4-5]。

1.4 术后观察和随访

术毕返室后立即查12导联心电图，术后7 d、30 d、3月、6月复查心电图、心脏超声心动图、脑钠肽指标，测试起搏阈值，调整起搏低限频率。跟踪随访6月，观察患者起搏器工作状态和临床症状，并调整相关起搏参数。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 手术情况

10例HIS束旁左束支区起搏手术全部成功，无1例发生并发症。手术总时间为(83.61±38.68) min; 术后QRS时间明显缩短，术前QRS时间为(150.75±10.12) ms，术后为(120.20±9.75) ms; 左束支区起搏X线曝光时间长于右室心尖部起搏，二者分别为(10.62±5.25)、(5.74±3.64) min; 左束支区电极植入时间长于和右室心尖部电极导线植入时间，二者分别为(15.71±6.94)、(7.69±4.32) min。

2.2 术后比较

术后1周电极阻抗与起搏阈值较术中明显下降，感知明显提高, 1周后患者起搏参数无显著改变; 术后患者心功能明显改善，术后脑钠肽显著下降，左房直径及左室直径明显缩小，心脏射血分数显著提高; 左束支处起搏参数与心尖部位起搏参数比较无明显差异; 经过随访，未发现左束支起搏电极有老化现象，未发现有电极脱位现象。见表1、2。

3 讨 论

传统的右室心尖部起搏具有安装方便、电极稳定不易脱落等优点，但右心室心尖部起搏会引起人为左束支阻滞，导致心室不均匀肥厚及舒张功能异常，引起心肌排列紊乱及纤维化、心室的失同步以及左心室结构的改变，导致心功能异常、瓣膜功能不良、诱发心律失常[6]。双心室心脏再同步化治疗可改善左束支传导阻滞(LBBB)引起的左室激动异常，能改善心功能，但双心室起搏不能产生快速、有效的双室同步激动，有时左室电极难以到位，手术成功率低，并且术后仍有部分慢性心衰效果不理想，其无反应率达到30%～40%[7]。

表1 患者术后起搏电极的参数随访结果

表2 患者术前及术后随访结果

目前发现起搏电极接近HIS束时，输出电压穿过纤维鞘就可激动HIS束，避免了右室心尖起搏所致的不良影响，HIS束起搏理论上可实现心脏的电和机械的同步，包括房室同步、室间同步和室内同步，并能保持左心室功能，是最生理化的起搏方式[8]。1977 年 Narula等[9]通过对27例患者进行HIS束刺激，认识到束支传导阻滞多是发生于HIS束内部，与既往的束支传导阻滞发生在束支本身的临床观点相反，并且发现对HIS束远端左束支区域刺激可以消除左束支阻滞、单独左前分支阻滞及右束支传导阻滞。2006年, Laske等[10]则率先通过对猪心的室间隔不同区域起搏，证实HIS束旁起搏可以产生生理性的心室激动，与窦性传导类似。

本研究显示，术后1周阻抗、起搏阈值较术中明显下降，感知显著提高，考虑为术中心肌发生水肿，术后水肿消退，起搏阈值改善; 与右室心尖部起搏比较，左束支区起搏阈值与右室心尖部起搏阈值无差异，并在随访中得到了证实; 与术前相比，术后患者BNP明显下降，左房及左室直径缩小，左心室射血分数提高，心功能明显改善。该术式可最大化地模拟生理性起搏，且创伤小、费用低廉，比HIS电极更易到位，比双心室起搏更加方便快捷。

综上所述，左束支区域起搏是安全、有效的，对于房颤合并束支传导阻滞、慢性顽固心衰的患者，如果积极的药物干预效果不理想，左束支区域起搏是一个很好的选择。