调元散加减治疗心脾两虚型智力低下疗效观察*

刘玉堂，贾建真，陈冬梅，赵 亮

西安中医脑病医院，陕西 西安 710032

智力低下也称为智力落后、精神发育迟滞，是指个体在发育时期内(18岁以前)智力功能明显低于同龄水平，同时伴有适应行为的缺陷［1］。儿童患病率约1%～2%，是小儿神经系统疾病的常见症状之一［2-3］。传统中医中没有对该病的专门记载，但以语言发育迟缓为主者，类似于中医学“五迟——语迟”，学习困难，社会适应能力缺陷，类似于“呆病”等。对智力低下证候分布与组合规律进行研究显示，超过50%病例存在心血虚、脾气虚、肾精虚、肝血虚证［4-5］。《活幼心书·汤散》记载调元散对禀受元气不足，颅囟间解，肌肉瘦削，语迟行迟，手足如痫，神色昏沉，齿迟者，服之有效。本研究以调元散加减治疗智力低下心脾两虚证患儿，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2015年6月至2016年4月在西安中医脑病医院就诊的智力低下心脾两虚证患儿66例，按就诊顺序随机分为治疗组和对照组各33例。治疗组中男19例，女14例；年龄2.4～7岁，平均4.4岁；轻度25例，中度5例，重度1例，极重度2例。对照组中男18例，女15例；年龄2.2～6.8岁，平均4.2岁；轻度26例，中度4例，重度2例，极重度1例。2组患儿基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准［1］1)智力明显低于平均水平，即智商(IQ)低于人群均值2个标准差，一般IQ在70(或75)以下；2)存在适应行为缺陷，主要是指个人独立生活和履行社会职责方面有明显缺陷；3)表现在发育年龄阶段，一般指18岁以下。

1.2.2 中医心脾两虚证诊断标准［6］语言发育迟滞，神情呆滞，面黄少华或白光白，肌肉萎软，口角流涎，偶会见弄舌，食纳差，舌淡胖，苔少，指纹色淡，脉缓弱。

1.3 纳入标准 纳入：1)符合西医诊断标准和中医心脾两虚证候诊断标准者；2)年龄8周岁以下者；3)能够坚持系统治疗者；4)家长或监护人知情同意者。

1.4 排除标准 排除：1)因遗传代谢疾病造成智力低下且为进行性者；2)不符合智力低下和心脾两虚证候诊断标准者；3)合并癫痫、心肺疾患或有肝、肾、造血系统等严重原发疾病者；4)不能对方案有效性和安全性做出确切评价者；5)年龄＞8周岁者；6)不能坚持系统治疗或接受其他治疗影响疗效评价者。

1.5 剔除及脱落标准 1)纳入后发现严重违反纳入标准或排除标准的病例；2)纳入后未采取规定治疗措施的病例；3)纳入后无任何验证数据的病例；使用观察方法之外的药物或治疗方法，以致无法做到有效性评价的病例；4)没有完成规定观察周期的病例，均为脱落病例。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 口服复方吡拉西坦脑蛋白水解物片(白求恩医科大学制药厂二分厂生产，国药准字 H22024382，规格：12片×2板 /盒)，1～3岁每次1片，3～7岁每次2片，3次/d。同时给予言语训练、认知觉功能障碍训练，1次/d，30 min/次，每周训练6天，3个月为1个疗程。

1.6.2 治疗组 口服中药汤剂调元散以补血养心，益智开窍，药物组成：人参 3～10g，白术 3～10 g，茯苓 5～10g，甘草 5～12g，川芎 5～12g，当归 5～10g，熟地黄 5～10 g，白芍 5～10 g，黄芪 5～10 g，山药 5～20 g，茯神 5～10 g，石菖蒲 5～10 g。纳少便溏者加山药 5～10 g、焦山楂 5～10 g、菟丝子 5～10 g 等；兼有涎多不能自收者加诃子 3～10 g、肉桂 2～5 g、益智仁3～10 g；先天肾气不足者加补骨脂3～10 g、杜仲 5～15g、益智仁 3～10g。1 剂 /d，水煎 200～400mL，分早晚2次空腹服，1个月为1个疗程，连服3个疗程。同时给予言语训练、认知觉功能障碍训练，方法同对照组。

1.7 观察指标

1.7.1 智力水平的评定 治疗前后采用中国-韦氏幼儿、儿童智力量表(WISC-Ⅲ)进行评分，按照尼莫地平法计算IQ分值提高率，IQ分值提高率=［(治疗后IQ评分-治疗前IQ评分)/治疗前IQ评分］×100%。由中南大学湘雅二医院精神卫生研究所专业学习班培训的人员严格按照量表内容评估完成。

1.7.2 疗效标准［5］参照2012年国家临床重点专科五迟(智力低下)协作组制定的“五迟(智力低下)中医诊疗方案”中的疗效评价标准。显效：IQ评分提高率≥30%；有效：IQ评分提高率≥10%；无效：IQ评分提高率＜10%。

1.8 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计数资料采用χ2检验，等级资料应用Ridit分析，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 WISC-Ⅲ评分变化情况 2组治疗前后WISC-Ⅲ评分变化情况见表1。

表1 2组患儿治疗前后WISC-Ⅲ评分比较 分

2.2 临床疗效 2组总有效率比较差异有统计学意义(χ2=4.694，P=0.03)，见表 2。

表2 2组智力低下患儿治疗后临床疗效比较

3 讨论

智力低下病因有多种，世界卫生组织(WHO，1985)依病因分为11类［1］。智力低下相当于中医学“五迟”“呆病”等范畴，属中医神识系统疾患［6］。病因多为先天不足，后天失养而致诸脏亏虚，或痰瘀阻窍。病机关键为络瘀窍迷，髓虚神衰；病位在脑，与心、脾、肝、肾有关，主脏在心［7］。心主血脉，君主之官，神明出焉，言为心声。《小儿卫生总微论方·五气论》曰：“心气盛者，则伶俐早言笑，形神清而多发；心气怯者，则性痴而语迟。”人类通过感觉器官获得感知，随之产生记忆、思维、推理、判断、决策等一系列思维活动，这一过程主要取决于心的功能。《灵枢·本神》篇曰：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”脾为后天之本，气血生化之源，为人的神识活动提供物质基础。气血亏虚，不能上荣于心，神失所养，则神情呆滞，反应迟钝。同时心在五行中属火，脾在五行中属土，火生土，故心气不足，脾气易不足。智力低下心脾两虚型临床较为多见。治宜补血养心，益智开窍，调元散为主加减。调元散出自《活幼心书》《痘疹传心录》《景岳全书》《揣摩有得集》《冯氏锦囊·杂症》等，主要以《活幼心书》为依据，书中有关五迟五软中心脾两虚型方药亦选择调元散［8］。调元散寓八珍汤之意。八珍汤即四物汤合四君子汤。其中四君子汤为扶正益气、固本祛邪方，《医宗金鉴》谓其：“四君子汤……随证加减，无论寒热补泻、先培中土则周身之机运流通，水谷之精微敷布，何患其药之不效哉!”四物汤补血要剂，张秉成曰：“夫人之所赖以生者，血与气耳。故一切补气诸方，皆从四君化出；一切补血诸方，又当从此四物而化也。”同时方中人参具有大补元气、安神益智之效，《药性论》记载可“保中守神”，《别论》谓其可“令人不忘”，《神农本草经》记载可“安精神，定魂魄，止惊悸……开心益智。”现代药理研究表明，人参通过促进脑组织蛋白质合成、改善神经递质传递、促进海马区神经元功能等作用增强学习记忆能力［9］。研究发现，当归配合人参治疗痴呆有一定疗效，参归煎剂对喹琳酸损毁双侧海马CA1区造成大鼠学习记忆障碍有明显改善作用［10］；黄芪补气生血，补气行滞。气为血之帅，血为气之母，气血同源，补气能生血，而血的运行有赖于气的推动，所以黄芪可补气养血，去瘀散结；山药补益脾胃，与熟地黄同用兼强肾固精，补益先天之不足；石菖蒲辛开苦燥温通，芳香走窜，有开窍宁心安神之功，同用兼化湿、豁痰、辟秽之效，故可开心窍、去湿浊、醒神志。实验研究显示本药对动物学习记忆有促进作用［11］。徐灵胎曰：“菖蒲通九窍、明目耳、出音声，气通津液得布，故能开窍顺气、益精养神也。”

总之，本方从后天着手，补脾气、养心血，同时兼补益肾精，豁痰祛瘀，故临床应用取得较好疗效。