小儿术后硬膜外自控镇痛的效果及对术后感染、炎症反应的影响

李 胜，周春婷，宋 伟，李春秀，陶 畅

(1.衢州市妇幼保健院，浙江 衢州 324000；2.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州 310006)

因医师和患儿家长考虑药物选择、给药方式、疼痛评估的难度，衢州地区小儿术后镇痛开展滞后。术后疼痛不仅影响小儿的生理和行为，还能导致免疫系统的改变[1]。我们观察低浓度罗哌卡因复合吗啡用于小儿术后硬膜外自控镇痛的效果及对术后感染、炎症反应等的影响，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年1月至2017年12月在衢州市妇幼保健院行手术治疗的患儿200例，ASAI～Ⅱ级，年龄5～12岁，其中中腹部手术120例，下腹部手术45例，会阴手术35例，无椎管内麻醉禁忌症。按照入院编号奇数和偶数分为镇痛组和对照组，每组100例。本研究已通过衢州市妇幼保健院医学伦理委员会批准，并与家属签署知情同意书。

1.2 方法

2组患儿术前30 min肌肉注射阿托品0.01mg/kg、咪达唑仑0.05mg/kg，入手术室后，吸氧，常规监测，静脉推注氯胺酮2mg/kg，患儿入睡后行L2-3间隙硬膜外穿刺，行硬膜外麻醉，局麻药为1%利多卡因+0.15%盐酸罗哌卡因。术毕镇痛组将硬膜外导管连接无线镇痛泵，泵容量100ml，配制0.08%盐酸罗哌卡因+吗啡0.05mg/kg+异丙嗪0.25mg/kg，泵速0.1ml/(kg.h),自控镇痛量每次0.1ml/kg，锁定时间20min。对照组镇痛泵中溶液为生理盐水，设置参数与镇痛组相同。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评分 记录术后4h、8h、24h、48h各时点的FLACC评分[1](0～10分，分值越高，认为疼痛越严重)。

1.3.2 感染率 记录术后感染例数，包括术后切口、腹腔、呼吸道、肠道感染等，计算感染率。

1.3.3 炎性应激指标 术前及术后24h时抽取外周静脉血检测血清CRP、白细胞介素-6( IL-6)水平。

1.3.4不良反应 记录皮肤瘙痒、呕吐、尿潴留等不良反应。

1.4 统计学处理

采用 SPSS18.0 统计学软件进行数据分析，2组间比较采用 t 检验和方差分析；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿基本特征比较

2组患儿年龄、性别、体重、局麻药用量、手术时间、ASA分级等差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患儿基本特征比较

2.2 2组镇痛评分比较

经重复测量方差分析，镇痛组术后FLACC评分低于对照组(F=302.47，P<0.001)，镇痛组术后4h、8h、24h、48hFLACC评分逐渐下降，而对照组术后不同时间的评分先略上升后下降。随着术后时间的延长，镇痛组术后FLACC评分的下降更明显(F=234.59，P<0.001), 见表2。

表2 2组术后不同时间FLACC评分比较(n=100)

2.3 术后感染、炎性应激指标及不良反应

镇痛组术后感染率，术后24h的CRP、IL-6水平均低于对照组(P<0.05)。2组患儿均无皮肤瘙痒，术后呕吐、尿潴留发生率差异没有统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组术后感染率、炎性应激指标及不良反应比较

3 讨论

本研究表明：镇痛组术后FLACC评分低于对照组(P<0.05)，随着术后时间的延长，镇痛组术后FLACC评分的下降更明显(P<0.05)。2组患儿均无皮肤瘙痒，呕吐、尿潴留发生率差异无统计学意义(P>0.05)。原因可能在于：吗啡硬膜外注射后，可渗透过硬脊膜，再到蛛网膜下腔，经过脑脊液扩散，同脊髓背角胶质区的μ受体结合，镇痛持久[2]。罗哌卡因毒性低，低浓度可产生运动和感觉分离[3]。吗啡、罗哌卡因复合液产生协同作用，降低不良反应发生率。

在手术创伤时, 小儿可出现免疫功能紊乱。一方面表现为过度炎性反应状态，另一方面表现为抗感染免疫防御能力下降。 CRP是最重要的急性反应蛋白，急性创伤和炎症时可大量出现在血清中，灵敏度及特异性较高[4]。IL-6具有促炎和抗炎症双重作用，既能促进B细胞分泌抗体和T 细胞增殖、分化而增强免疫，又参与多种疾病的炎症反应和病理过程[5]。镇痛组CRP、IL-6水平低于对照组，说明应激反应较对照组轻。镇痛组的术后感染率也低于对照组，与高项羽等发现一致[6]。

综上所述，低浓度罗哌卡因复合吗啡用于小儿术后硬膜外自控镇痛安全、效果好，可降低术后感染率，减少过度炎症反应。