聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子对乳腺癌化疗患者舒适度及护理的影响

章 英，方群英，朱 玲，沈 芸

(浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022)

乳腺癌全球发病率以每年约3%的速率递增，且其发病年龄越来越小[1]，是威胁女性健康的主要疾病之一。化疗是乳腺癌综合治疗中的重要部分，然而化疗药物可导致如骨髓抑制、胃肠道的反应等。其中以中性粒细胞缺乏较为常见[2]。重组人粒细胞集落刺激因子(GCSF，代表药瑞白)通过刺激骨髓促进粒细胞分化成熟释放入血，是乳腺癌化疗中重要的支持治疗[3]。但GCSF半衰期短，代谢快，随之产生了诸多临床问题和患者的不适感。近年来聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子(PEG-GCSF，代表药新瑞白)被应用于临床，但PEG-GCSF的应用是否同时带来护理及对患者舒适度方面的变化却未见报道。舒适度是一种自我感觉，是身体健康，没有疼痛、焦虑的轻松自在的感觉[4]。舒适也是患者最希望通过护理得到的基本需要之一[5]。现代护理工作着重强调以人为本，注重提高患者的舒适程度，将提高患者的满意度和舒适度作为护理的目标[6]。本研究回顾分析本中心的病例数据，比较GCSF与PEG-GCSF的应用对护理及对患者舒适度的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2016年3月至2017年9月在浙江省肿瘤医院行乳腺癌化疗的100例患者，肿瘤分期主要集中在IA期至IIIA期早期可手术乳腺癌患者。入组标准如下：(1)女性，年龄18～70岁，经病理证实的原发性乳腺癌；(2)拟进行新辅助或术后辅助化疗；(3)无明确化疗禁忌；(4)血常规中白细胞：3.5～10.0×10^9/L;中性粒细胞1.8～6.3×10^9/L；血红蛋白>90g/L； 血小板计数： (100～300)×10^9/L。根据患者意愿，其中44例使用GCSF，56例使用PEG-GCSF。GCSF组年龄18～68岁，平均(43.25±3.12)岁；体表面积(1.57±0.12)m2；肿瘤个数：<2个43例，≥2个1例；根据美国国立综合癌症网络(NCCN)诊断标准肿瘤TNM分期[7]，其中Ⅰ期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例，Ⅳ期1例；白细胞(5.34±1.31)×10^9/L；PEG-GCSF组年龄21～70岁，平均(45.13±3.28)岁；体表面积(1.56±0.13)m2；肿瘤个数：<2个55例，≥2个1例；TNM分期Ⅰ期15例，Ⅱ期23例，Ⅲ期17例，Ⅳ期1例；白细胞(6.01±1.12)×10^9/L。2组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗过程

化疗方案：表柔比星100mg/m2+环磷酰胺500mg/m2,每3周一次，共4次，序贯多西他赛100 mg/m2,每3周期一次，共4次。GCSF(瑞白，齐鲁制药有限公司)组5ug/kg/d，于化疗结束后48～72h行皮下注射连续5～7天至白细胞回升至10.0×10^9/L，注射剂量：PEG-GCSF组(新瑞白，齐鲁制药有限公司)单次6mg(45kg及以上者)或3mg(45kg以下者)皮下注射，化疗结束后48～72h 给药一次。皮下注射部位：上臂三角肌外侧或大腿外侧。

1.3 观察指标

1.3.1 药物反应 患者机体疼痛、消化道症状、睡眠及精神状况。疼痛程度按照数字化疼痛量表，轻度疼痛(1～3分)予以安慰、引导其转移注意力，中毒疼痛(4～6分)及重度疼痛(7～10分)予以WHO三阶梯止痛给药原则[8]。恶心呕吐予以胃复安等止吐药物，鼓励清淡饮食，排便不畅时予以麻油、番泻叶等温和导泄药。睡眠及精神状态不佳时积极动员患者及家属保持良好心态，予以适当病房周围活动，调整睡眠周期，鼓励读书看报等娱乐方式。

1.3.2 舒适度 采用中文版舒适量表改良版[9],量表包含生理舒适、精神心理舒适、社会舒适、环境舒适4个方面，每个条目采用量化评分标准，1代表最不舒适，6代表最舒适，是结合英文舒适度量表和中国人情况的改良版，其量表Cronbach α系数为0.881，各维度Cronbach α为0.800～0.946。

1.3.3 护理次数 抽血次数(周期/人)、护理次数(次/人)、护理时间(分/人)。在研究期间所有人的抽血次数除以平均每个周期，即表示单周期的抽血次数，在再平均到人，即可表示平均每人每周的抽血次数，即样本平均值。

1.4 统计学处理

统计采用SPSS20.0软件包。组间比较采用t检验；P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 药物反应及患者舒适度的影响

PEG-GCSF组在疼痛平均评分、人均失眠、精神不佳及消化道症状出现次数上均明显小于GCSF组，见表1；在化疗周期结束后，患者舒适度调查显示,PEG-GCSF组在舒适度的生理、精神心理、社会及环境舒适均优于GCSF组。见表2。

表1 GCSF和PEG-GCSF药物反应情况

表2 GCSF和PEG-GCSF在舒适度各维度评分

2.2 2组药物对护理的影响

PEG-GCSF组平均抽血次数1.3次，单日人均护理次数16.4次，人均单次护理时间7.6min，均显著低于GCSF组(P<0.05)。在舒适度方面PEG-GCSF组总评分(21.5±2.6)显著高于GCSF组(17.2±3.3)(P<0.05)。见表3。

表3 GCSF和PEG-GCSF对护理的影响(X±S)

3 讨论

本组研究表明乳腺癌化疗后应用PEG-GCSF较GCSF可减少护理次数(16.4±1.9VS20.7±2.3)与护理时间(7.6±1.3VS9.4±1.2)，且可明显提高患者的舒适度(21.5±2.6VS17.2±3.3)。总结其原因可能与药物性质及患者症状有关。

3.1 药物性质稳定，减少护理工作量

PEG-GCSF是GCSF的一种长效制剂，是在GCSF的氨基酸序列N末端共价结合聚乙二醇而形成的一种无毒的水溶性中性多聚体，半衰期为48h[10]。PEG-GCSF半衰期明显延长，血浆浓度更加稳定。且其生物稳定性增强，其免疫原性与抗原性降低，不易产生中和性抗体[11]。我们在实践中观察到，应用PEG-GCSF患者因细胞浓度波动范围大而导致的抽血次数明显下降(1.3±0.3VS3.7±1.2)这也可能是患者生理舒适度提高的原因之一。既往研究显示对于浸润性乳腺癌患者，在第一周期化疗后24～48 h内预防性给予GCSF，能降减轻骨髓抑制的程度及持续时间，降低化疗用药的各种不良事件[12]。

3.2 患者症状减轻，提高患者舒适度

在观察临床效果的同时，我们也关注了PEG-GCSF对患者舒适度的影响。患者症状及对应的护理和医疗操作带来不良体验是影响生理舒适的主要方面，症状如便秘、腰背痛、失眠，医疗中抽血、注射、纳肛药物等，PEG-GCSF组在这些方面总体优于GCSF组，由此减少了生理上不适。我们观察到，在生理不适上，容易连锁造成精神心理、社会、环境的不适，这在本研究结果中清晰可见。尽管各舒适度其因果关系未来有待进一步的分析，但毫无疑问PEG-GCSF组患者各方面的舒适度明显提高。

总之，本组研究提示，PEG-GCSF相对于GCSF，可为乳腺癌化疗患者带来更好的治疗体验和护理效果。但由于样本量有限、缺乏长期的随访和严格的随机对照，因此未来需要前瞻性的大样本随机对照研究来进一步验证PEG-GCSF的护理问题和舒适度差异。