限制使用三代头孢菌素对肠杆菌科产超广谱β-内酰胺酶菌株比例的影响*

包蕾，徐林芳，陈霞，赵建华，王芳

（江苏省南通市第三人民医院，江苏 南通 226006）

肠杆菌科细菌诸如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起医院感染的重要病原体，已成为医院获得性肺炎最为常见的病原体。抗菌药物对细菌的筛选使得耐药菌成为优势菌，抗菌药物使用剂量与细菌耐药性之间呈现相关性。近年来耐药阳性球菌所致感染率相对稳定，但多重耐药的革兰阴性菌所致感染持续上升[1]，由于易于交换带有耐药的质粒，产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamases, ESBLs）和耐碳青霉烯酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌已成为医院感染的重要病原体[2]。据胡付品等[1]报道大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs的比例已分别超过二分之一和三分之一。对这类病原微生物所致感染，不仅患者病情更为严重，病死率更高，而且临床治疗尤为棘手，通常不得不使用更大剂量、抗菌谱更广、抗菌活性更强的药物来治疗，因此又造成了新的耐药，陷入恶性循环。

抗菌药物的选择压力是导致细菌耐药率增高的原因之一，其中第三代头孢菌素是超广谱β-内酰胺酶的强诱导剂。本研究旨在了解限制三代头孢菌素使用对临床常见分离菌如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及奇异变形杆菌产ESBLs菌株比例的影响，为下一步实施更为有效的抗菌药物管理制度提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源及鉴定

选取2011年1月—2015年12月南通市第三人民医院住院患者各类标本分离的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及奇异变形杆菌，所有菌株均为非重复株。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、产ESBLs大肠埃希菌ATCC 35218均购自国家卫健委临床检验中心。细菌鉴定采用ATB细菌鉴定仪，购自法国生物梅里埃公司；药敏试验按美国临床实验室标准化协会（CLSI）2010～2015年标准判定，采用纸片扩散法（K-B法）检测，所有药敏纸片为英国OXOID公司产品。2011～2015年大肠埃希菌分别为362、324、292、313、216株，肺炎克雷伯分别为169、218、224、321、175株，奇异变形杆菌分别为54、112、98、64、44株。

1.2 限制三代头孢菌素使用

2012年起该院针对住院患者采取限制三代头孢菌素使用策略，列出三代头孢菌素的使用适应证，在开具抗菌药物处方时相关警示窗可自动弹出，从而起到降低三代头孢菌素使用的目的。

1.3 抗菌药物使用强度计算

DDD值为限定日剂量（defined daily dose, DDD），累计DDD数=该药同期销售总量（g）/该药的DDD值；抗菌药物使用强度（antibiotics use density, AUD）=抗菌药物累计DDD数×100/同期收治患者人天数（同期出院患者人数×同期患者平均住院天数），单位为：DDD/100人天。分别统计每年青霉素类、一二代头孢菌素、三代头孢菌素、酶抑制剂、碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类及复合制剂类的AUD。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用重复测量设计的方差分析，以Spearman分析产ESBLs菌株比例变化与AUD是否存在相关性，产ESBLs比例变化情况采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分离菌株及标本来源

5年共分离到大肠埃希菌1 457株，主要来源于尿液；肺炎克雷伯菌1 107株，主要来源于痰；奇异变形杆菌374株，主要来源于尿液。各菌株标本来源见表1。

2.2 不同年份各类抗菌药物使用强度的比较

采用重复测量设计的方差分析，球对称检验结果（χ2=68.894，P=0.000），未满足球对称性，采用G-G法进行自由度的校正。结果：①不同抗菌药物之间使用强度有差异（F=821.100，P=0.000）。②不同年份药物使用强度有差异（F=94.332，P=0.000）。③时间与药物的交互作用有差异（F=54.933，P=0.000）。两两比较显示碳青霉烯类和一二代头孢菌素AUD有所上升，酶抑制剂类先下降后上升，三代头孢、氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物AUD呈现下降。见表2和图1。

2.3 产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯比例呈现波动性

产ESBLs大肠埃希菌比例在2013年到高峰，达42.12%，随后略有下降；产ESBLs肺炎克雷伯菌比例在2012年达高峰，随后有所下降，但2015年再次上升；产ESBLs奇异变形杆菌比例总体呈下降趋势，在实施限制三代头孢菌素后，产ESBLs菌株比例略有下降（见图2）。对产ESBLs菌株比例按年份进行χ2检验，大肠埃希菌和奇异变形杆菌差异均无统计学意义（P＞0.05），肺炎克雷伯菌差异有统计学意义（P＜0.05），进一步对其进行χ2分割两两比较发现2012年与2014年差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 相关性分析

除青霉素外，大肠埃希菌和肺炎克雷伯产ESBLs比例与抗菌药物使用剂量之间均无相关性，变形杆菌产ESBLs比例与三代头孢菌素和碳青霉烯类药物用量相关系数分别为0.912和-0.932，差异有统计学意 义（P＜0.05）。见表4。

表1 临床分离株的标本来源 例（%）

表2 抗菌药物不同年份使用强度的比较 [DDD/（100人·d）]

图1 各年度各类抗菌药物使用强度变化

图2 产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及变形杆菌比例变化情况

表3 大肠埃希菌、肺炎克雷伯和变形杆菌分离产ESBLs菌株各年度情况 例

表4 抗菌药物使用剂量与不同菌株产ESBLs比例的相关性

3 讨论

本研究着眼于限制三代头孢菌素用量，大肠埃希菌和肺炎克雷伯产ESBLs菌株的比例分别在2012和2013年达到高峰后呈现了下降趋势，可能与抗菌药物用量对细菌耐药性的影响具有一定的时间延搁有关，有研究认为这种延迟效应在6个月以上，甚至可达2年之久[3]。在实施限制三代头孢菌素后，肺炎克雷伯产ESBLs比例有所下降，但在2015年有反弹，考虑与碳青霉烯类药物使用量大幅上升有关；变形杆菌产ESBLs的比例随着限制三代头孢菌素策略的落实呈现稳步下降趋势，且与三代头孢菌素用量具有相关性。

限制三代头孢菌素使用的同时应该加强抗菌药物合理使用的管理，不仅三代头孢菌素的使用量呈下降趋势，而且总的抗菌药物使用量也应下降；ALEXANDRE等[4]在实施限制三代头孢菌素使用的研究中，由于酶抑制剂复合制剂以及碳青霉烯类药物的用量均有所下降，研究发现不仅肺炎克雷伯产ESBLs比例下降，而且多重耐药的铜绿假单胞菌比例也有所下降。遗憾的是，本研究中碳青霉烯类药物的使用量较研究之初上升，且总的抗菌药物使用量先下降后略升，这种限制某一类抗菌药物使用而放开其他药物使用的策略被称之为“挤气球”，“挤气球”式的抗菌药物限制策略，并不能真正降低抗菌药物的筛选压力，仅仅是改变了选择药物而已，难以达到降低细菌耐药性的目的。本研究中除变形杆菌产ESBLs比例持续稳定下降以外，肺炎克雷伯的产ESBLs比例在2014年前呈下降趋势，2014年相比2012年差异有统计学意义，与HU等[5]报道的趋势相似，但在2015年呈反弹趋势，可能与当年ICU收治多例外院转入携带有耐碳青霉烯类药菌株有关及近年碳青霉烯类药物的用量上升有关。因此在实施抗菌药物管理策略上，不仅要依靠电脑警示，同时应定期进行细菌耐药方面的反馈，加强业务培训和学习，加强相应的考核力度，制定全面而详细的制度，提高抗菌药物管理策略的依从性是保证该研究获得成功的保证[6]。

限制某种抗菌药物的使用可能使细菌对该类抗菌药物的敏感性有所恢复，但如果对其他类抗菌药物不进行同步限制，规范使用，该策略的效能并不能真正体现，且由于该效应的延迟性，需要持之以恒，同时应加强手卫生、环境和医疗设备的消毒，加强对耐药患者的主动筛查等措施，有效减少耐药菌的水平传播。