浅析医保支付方式改革下的医院医保管理研究

邢健

摘 要：在全社会都在推行医保制度的背景下，要想充分发挥医保基金的保障作用，为广大人民群众提供优质的医疗服务，就需要不断改革医保的支付方式。本文就医保支付方式改革背景下医院的医保管理进行了研究，目的在于促进医疗机构进行改革和升级。

关键词：医保支付方式 改革 医保管理

国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称意见）于6月28日正式发布。意见的主要内容之一就是要强化医保对医院的引导制约作用和医疗服务行为监管。新的医疗体制改革实施以来，作为医保支付方式改革在确保医保参保人员的利益、控制医保基金不合理支出方面发挥了重要的作用，但是目前医保对于医院的引导和制约作用还没有得到有效的提升，因此为了更好的保障医保人员的利益，规范医院的医疗服务行为，控制医疗费用的不合理增长，充分发挥医保在医疗体制改革中的积极作用，对医保支付方式做了相应的改革。

一、医保支付方式改革要解决的问题

从新医改的进程看，医保支付费用改革正在向着次均费用控制、总额预算控制、病种费用控制以及药品价格控制等混合支付改革方向推进，主要解决以下几个问题：

（一）医疗费用增长问题

目前医院按照项目付费会导致过度检查、大处方等现象，导致过度医疗，而医保却没有发挥应有的监管作用，医保资金的使用效率还很低下，通过医保支付方式改革，改变原有的仅仅通过医保目录和收费项目来约束医院诊疗行为的现象，打破医院和益生利益来源的根基。

（二）以药补医的问题

为了缓解病人看病难和看病贵的问题，目前医院已经取消了药品加成，采用药品统一招标和两票制，对于医院来说失去了药品加成的利润，但是医生并没有因此受到影响，还是能够通过药价回扣来获取利益，以药补医的现状并没有得到改变，这也是由于我国的体制缺陷造成的。因此医保部门必然会加大对于药品价格的管控力度，改革医院的医保支付方式。这也就导致了医院的盈利模式发生了根本的变化，医院在有限的医保资金支付条件下，只能不断通过提高精细化管理的水平，提高自身的盈利能力来获得发展，而不再是通过开大处方以及更贵的药品来提高医院的收入。

（三）确保医保基金支付的安全性

虽然国家一直在加大对于医保资金的财政投入力度，但是实际情况是各地的医保资金仍然存在很大的缺口，很多医院的医保欠款数越来越大，无法得到及时的补偿，导致了医院的财务风险越来越大。全民医保刺激了民众的医疗消费，导致了医疗费用的上升。单纯的依靠政府投入医保资金不会持久，医保资金的增长还是要依靠提升个人的缴费标准。医保基金的有限性与医院提高收入的驱动无限性之间的矛盾会越来越突出，因此为了确保群众的医疗保障水平不降低，只能不断提升医保基金的使用效率，因此通过改革医保支付方式促进医院收费合理化将是改革的方向。

二、医保支付方式改革下的医院医保管理

医保支付方式的改革必然会对医院的收入产生直接的影响，因此为了适应新医改形势的需要，医院必须积极适应支付方式改革，采用总额预付和按病種付费的收费方式，推动医院医保管理机制的更新，从关注医院的收入水平转变到降低医院的医疗成本上来。

（一）在预算的约束下积极拓宽增收渠道

医院要接受医保部门的费用控制措施，不断提升自身的精细化管理水平，降低医疗成本，在预算的约束下实现医院经济效益的提升。药品和医疗检查在新的医保支付方式下会由收入变成医院成本，因此医院需要控制药品的成本，在医疗需求和控制药品收入中找到利益平衡点，转变医保支付方式，不断优化内部管理，从规模扩张转换成内涵式的增长，控制医院不合理的支出项目，提升诊疗水平。

（二）开展医保内控改革

医保支付方式改革以后医院要转变传统的收费体系，将工作重点从提升医疗收费水平转化到控制医疗成本中，积极采用总额预付费的医保管理方式，这种方式能够有效的控制医疗成本，提高医保资金的使用效率。医院要尽最大的努力确保全面的实际医疗费用不高于总额，实现医疗资源的合理配置，开诊内部控制改革，转变医院的服务目标，重点关注医疗质量和医疗安全、

总之，医院只有不断提升内部管理，控制医疗成本，积极推进新的医保管理方式方法，才能适应医保支付方式的改革，为广大人民群众提供更加优质的医疗服务。

参考文献：

[1]蒋立钰.新医改背景下医院医保资金管理中存在的问题及相关对策研究[J].中国卫生产业，2017.