补肾活血汤对无法进行血运重建冠心病患者预后的影响

杨志偲，畅 辉，罗文平

（陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000 ）

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）已经成为冠心病的主要治疗手段，能够实施心肌血运重建，确保缺血心肌恢复再灌注和供血，提高生存质量并降低病死率[1]。但相关研究表明，仍有5%～10%的冠心病患者，因存在冠脉病变弥漫或严重，经过心内科医师评估后不适宜行血运重建，此类无法进行血运重建者，亦被称之为“无选择权（Nooption）”患者[2-3]。最近的《中国心血管疾病康复/二级预防指南》[4]中指出药物保守治疗仍是此类患者的主要治疗手段，其中常规的冠心病二级预防发挥了重要的基石作用，能够改善患者预后，但其综合疗效仍不甚满意。近年在西医循证医学基础上，采用中医辨证施治的理念逐渐受到临床的重视，且发挥了“事半功倍”的疗效。笔者采用自拟补肾活血汤治疗无法进行血运重建的冠心病患者，有效的改善了患者的预后，取得了良好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月－2017年1月我院收治的120例无法进行血运重建的冠心病患者病例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各60例。观察组，男38例，女22例，年龄52～73岁，平均（64.11±10.26）岁；病程5～12年，平均（6.30±2.49）年；患有高血压病史者19例、糖尿病病史者16例、高脂血症史者18例；对照组，男39例，女21例，年龄50～74岁，平均（66.72±11.34）岁；病程7～15年，平均（7.72±3.20）年；患有高血压病史者20例、糖尿病病史者17例、高脂血症病史者16例。患者均签署知情同意书，并经过我院伦理委员会批准。2组一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：1）西医诊断符合人民卫生出版社《内科学》第7版[5]中的冠心病的诊断标准；2）中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]和《中医病证诊断疗效标准》[7]，中医辨证属于“肾虚血瘀证”，表现为胸痛、胸闷气短、心悸、自汗、神疲乏力、畏寒肢冷、腰膝酸软，舌苔薄、舌质紫黯或瘀斑、脉细弱弦滑；3）符合无法进行血运重建的冠心病的临床特征[2-3]，①采用Gensinni评分、Euro SCORE评分评估得出患者不适宜行CABG或PCI等血运重建治疗；②既往接受过CABG或PCI治疗后冠脉再次闭塞，难以再次实施血运重建者；③缺血性心肌病全心扩大，或合并心脏瓣膜病，实施血运重建风险极高或对心肌供血意义有限者。排除标准：1）合并其他严重的多器官疾病包括严重肝、肾功能障碍；2）脑血管疾病，消化道出血，血液系统疾病等；3）恶性肿瘤，严重的感染性疾病；4）耐受性差、中途退出试验者；5）对本研究药物过敏者。

1.3 治疗方法 对照组给予常规西医治疗，包括低盐低脂饮食，控制血压、血脂、血糖等危险因素；给予阿司匹林（100 mg/次，1次/d）抗血小板、单硝酸异山梨酯片（40 mg/次，2次/d）扩张冠脉、阿托伐他汀钙片（20 mg/次，1次/d）稳定斑块、酒石酸美托洛尔片（25 mg/次，2次/d）阻断β-受体、降低心肌耗氧量，卡托普利（12.50 mg/次，2次/d）改善左室重构等药物治疗。观察组在对照组基础上加用自拟补肾活血汤治疗，方药组成：黄芪20 g，熟地黄20 g，制附子15 g，山茱萸12 g，杜仲12 g，丹参15 g，赤芍15 g，茯苓12 g，党参10 g。1剂/d，水煎500 mL，早晚2次口服。2组疗程均6个月。

1.4 观察指标 1）采用《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]中的量化评分原则对 “肾虚血瘀证”相关中医证候进行评分（胸痛、胸闷气短、心悸、自汗、神疲乏力、畏寒肢冷、腰膝酸软），按照严重程度分别记为0分=无，1分=轻度，2分=中度，3分=重度；2）记录2组治疗期间心血管并发症发生情况，包括需要处理的心律失常（期前收缩、心房颤动、室速、室颤）、心力衰竭、心源性死亡，并统计总发生率；3）生存质量评定， 采用西雅图心绞痛量表（SAQ）对患者治疗前后生存质量进行评定，该量表包括19个问题，共5个维度[躯体活动受限程度（PL）、心绞痛发作情况（AF）、心绞痛稳定状态（AS）、治疗满意程度（TS）、疾病认识程度（DP）]，每个维度按照相关公式换算后总分值为100分，分值越高表示生存质量越高[8-9]。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（± s ）表示，采用t检验处理；计数资料以率（%）或者构成比表示，2组数据比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗前后中医证候积分比较 见表1。

2.2 2 组心血管疾病并发症发生情况比较 见表2。

2.3 2 组治疗前后SAQ评分比较 见表3。

表1 2组治疗前后中医证候积分比较（± s ，n = 60） 分

表1 2组治疗前后中医证候积分比较（± s ，n = 60） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组 别 胸痛 胸闷气短 心悸 自汗 神疲乏力 畏寒肢冷 腰膝酸软观察组 治疗前 2.20±0.38 2.37±0.33 1.94±0.41 1.85±0.39 2.05±0.36 1.98±0.34 1.81±0.32治疗后 0.43±0.11#△ 0.61±0.20#△ 0.50±0.18#△ 0.42±0.10#△ 0.71±0.24#△ 0.47±0.16#△ 0.40±0.12#△对照组 治疗前 2.25±0.40 2.41±0.39 1.97±0.42 1.83±0.40 2.10±0.45 2.02±0.39 1.84±0.33治疗后 0.85±0.15# 1.03±0.26# 0.91±0.22# 0.80±0.21# 1.12±0.27# 0.89±0.24# 0.79±0.21#

表2 2组心血管疾病并发症发生情况比较（n = 60） 例

表3 2组治疗前后SAQ评分比较（± s ，n = 60） 分

表3 2组治疗前后SAQ评分比较（± s ，n = 60） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

DP TS观察组 治疗前 49.65±7.28 52.30±6.81 55.50±7.18 57.76±5.40 45.11±5.40治疗后 74.30±9.50#△ 71.86±8.54#△ 80.38±9.45#△ 79.26±6.65#△ 75.65±8.18#△对照组 治疗前 50.55±8.21 51.91±7.44 57.71±7.11 58.13±6.12 44.76±7.23治疗后 66.28±9.24# 63.50±9.21# 72.60±8.10# 69.45±7.33# 66.30±8.11#

3 讨论

血运重建主要包括PCI和CABG，是目前治疗冠心病患者的重要方法，挽救了诸多患者的生命并显著改善了患者的生存质量。无法进行血运重建者或“无选择权”患者，随着心血管疾病患病率的上升而迅速增多。相关流行病学调查显示，无法进行血运重建的冠心病患者合并各类心血管危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症）的比例较高，由于心肌缺血缺氧，心绞痛发作频繁，严重限制了患者的运动耐量，患者生存质量较差。由于此类患者冠脉病变严重，易发生各类心血管并发症如心律失常、心力衰竭或心源性病死，因此患者预后不良的风险较高[10]。由于无法实施血运重建治疗，因此积极的药物保守治疗仍是此类特殊病人治疗的关键环节，是此类患者降低心血管不良事件，改善生存质量的重要保障[11]。目前在西医循证医学理念上，采用西医优化治疗模式（抗血小板药物+硝酸酯类药物+血管紧张素转换酶抑制剂+β-受体阻断剂）是常用的治疗措施[12]，该治疗虽然能够抑制血栓形成、扩张冠脉、增加冠脉血流量、减轻心肌氧耗量，从而缓解心绞痛、改善生存质量，但其综合效果仍不甚满意。

中医学认为冠心病属于“心悸” “真心痛” “心痛”“胸痹”等的范畴，《黄帝内经》中曾对“心痛”有所描述“心乃诸脏主而藏神，伤之必痛”。《景岳全书》中描述“心本乎于肾”；现代中医理论认为冠心病病位在心，但与肾脏功能失调密切相关，由此可见心肾息息相关[13]。冠心病病人多为中老年人群，处于肾气渐衰之时，加之久病必及于肾，导致肾脏功能失调、元气不足，气血阴阳亏虚，五脏生化乏源，引起气虚推动乏力，心脉瘀阻，不通则痛[14]。该病病机为本虚标实之证，本虚为肾虚；标实为血瘀[15]；鉴于该病病机，本研究在西医治疗基础上，加用了自拟补肾活血汤治疗，该汤剂具有补肾益气、活血通络化瘀等疗效。方中山茱萸、熟地黄滋阴补肾、填精益髓，两者伍用，一补一敛，大补元气、强阴益精；杜仲、制附子温经止痛、温里逐寒、回阳救逆；黄芪、党参补中益气，健脾益肺、敛汗固脱，两者伍用出自《脾胃论》，在治疗肾虚气虚引起的疾病中具有良好的疗效。茯苓健脾和胃、宁心安神、渗湿利水；赤芍、丹参活血散瘀止痛、清热凉血止血；诸药合用，标本兼治，攻补兼施，共奏补肾益气、温阳通脉、活血通络之功效。现代药理学研究显示，制附子含有的活性成分乌头碱能够提高心肌收缩力，改善心功能，还能够抗心肌缺血、增强心肌抗缺氧能力、抗心律失常[16]。杜仲增强机体免疫力，调节血脂，通过保护血管内皮，抑制动脉粥样硬化，增加血管弹性，降低血压[17]；熟地黄有强心、利尿、降血糖、增强免疫的功能，还可以提高心肌细胞对缺氧耐受性，改善内膜下心肌缺血状态，有利于心肌保护[18]。山茱萸含有的总苷及山茱萸多糖对能够通过调节心肌梗死（AMI）大鼠糖原合成酶激酶-3β（GSK-3β）的表达，从而缩小心肌梗死面积，改善梗死后心功能，促进心肌线粒体生物合成，具有显著心脏保护作用[19]。黄芪能够降低心肌耗氧量，提高心肌收缩力，并具有保护冠脉血管内皮细胞功能[20]；丹参则能够扩张冠脉血管，抑制血小板聚集，增加心肌血流量，清除氧自由基，改善心肌微循环，改善心肌细胞ATP 酶活性[21]。赤芍能够改善心肌营养和能量代谢，增加冠脉血流，抑制心肌缺血再灌注损伤，抑制血管平滑肌增殖，阻断心肌重构，具有良好的心脏保护效应[22]。本研究结果显示，2组治疗后中医证候积分显著降低，观察组治疗后的积分均低于对照组；观察组需要处理的心律失常、心力衰竭发生率和并发症的总发生率均低于对照组；2组治疗后SAQ中各项评分均升高，且观察组均高于对照组。

本研究结果提示，补肾活血汤能够显著缓解无法进行血运重建的严重冠心病患者的临床症状，降低心血管并发症发生率，并提高生存质量。