新医改背景下区域医疗资源整合问题研究

2018-12-14李洪涛杨力成

中国现代医生 2018年24期

李洪涛　杨力成

[摘要] 我国新一轮医改已进入攻坚阶段，要从根本上解决“看病难、看病贵”问题，应当看到这些问题产生的根源在于我国医疗资源的不足：一方面是医疗资源的整体匮乏，另一方面是医疗资源存在严重的浪费现象。因此，开展医疗资源整合及优化工作势在必行。本文阐述了在医药卫生体制改革新形势下进行医疗资源整合所遇到的问题，并提出了相应的建议与对策。

[关键词] 卫生改革；区域医疗；资源整合；医联体

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）24-0147-04

Study on the integration of regional medical resources under the background of new medical reform

LI Hongtao1 YANG Licheng2

1.Medical Affairs Department， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China； 2.Medical Administration Department， Tianjin Medical University， Tianjin 300070， China

[Abstract] The new round of medical reform in China has entered the critical stage. It should be seen that the root cause of these problems lies in the shortage of medical resources in China in order to fundamentally solve the problem of “difficult to see a doctor and expensive to see a doctor”. On the one hand， there is an overall lack of medical resources. On the other hand， there is a serious waste of medical resources. Therefore， it is imperative to carry out medical resource integration and optimization. This paper expounds the problems encountered in the integration of medical resources under the new situation of medical and health system reform， and puts forward corresponding suggestions and countermeasures.

[Key words] Health reform； Regional medical care； Resource integration； Medical association

目前，我国医疗资源出现结构性失衡，优质资源（包括人才、技术、设备）大多集中在大城市、大医院，其规模越建越大、百姓趋之若鹜，基层医疗卫生机构发展缓慢，人才流失严重，服务能力越来越差，社会办医力量薄弱，尚未形成有效竞争格局。同时，各级医疗机构之间无序竞争，合作程度较低，信息沟通不畅，从而导致医疗卫生费用高涨，服务效率低下，资源利用率不充分[1-3]。

国家在新医改顶层设计中，已经将卫生资源整合列入为重要组成部分，各地区也纷纷利用组建医疗联合体等方式开展区域医疗资源的优化与整合，但尚有一些问题值得我们去关注和解决。

1 患者就医选择问题

1.1 政府就医导向无力

至今为止国家卫生行政主管部门尚未推出相关具体有效的实施方案，2015年出台的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，只是从宏观上提出了若干工作举措。对于不同级别、不同类别医疗机构的基础配套标准、服务能力建设标准、利益分配机制、医疗机构间分工协作机制等具体实施细则并没有明确，从而导致各医疗机构还是各自为战，功能职责定位依然不清，衔接通路不畅，无法形成统一协调、合理布局、层级优化、功能完善、上下联动的分级医疗服务网络，直接影响了医疗资源再配置的效率。

1.2 医疗机构间功能定位不清

在实际工作中各级医疗机构定位不清，责任分工不明，因存在服务内容上的交叉重叠，无法找到多方的共赢点，反而形成了利益冲突的竞争关系。上级医院的医师除对下级医院的技术力量担忧外，还会顾忌本科室患者数量的下降、病床使用率的降低、醫院下达的业务指标无法完成等因素，从而影响经济收入，而拒绝向下级医院转诊患者。人们常说“上转容易、下转难”，其实下级医院因未与上级医院构建顺畅的转诊通道，只能让患者自行前往上级医院重新就诊，从而失去转诊的根本意义[4-6]。

1.3百姓就医习惯的固化

医疗服务并不能简单地将其归属为普通的商品买卖，影响人群就医习惯的因素有很多，包括服务质量、服务态度、就诊环境、便捷程度、经济原因等。其中任何一个因素长久的存在就会改变人们的习惯，而我国基层医疗机构普遍存在设备简陋、诊疗水平低下、药品供应不全、夜间就诊困难等问题，这在一定程度上大大降低了人们对基层医疗机构服务能力的信心和信任，逐步将患者“赶”进大医院。因此，我国居民多年来已养成了“有病就去大医院、看病就要找名医”的就诊习惯，要想彻底改变这一习惯，还需社会多方的共同努力。

2行政管理体制问题

2.1 医师的执业范围受限

虽然国家卫计委在2014年出台了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，放开了医师多点执业，但是各地相关配套政策出台缓慢，至今仅北京、浙江、福建等少数省份制定了具体实施细则。同时，三级医疗机构中医师注册的范围大多数为二级学科，而基层医疗机构更需要的是全科医生，因此受“执业范围”的影响，“上级”医院医师在基层工作，并没有充分发挥出其最大效能，有时甚至是优质医疗资源的另一种浪费。

2.2 医疗保险制度的杠杆调节作用不明显

自2007年我国正式启动基本医疗保险制度，经过近十年的发展，一些负面的效果也逐渐暴露出来，其中最显著的就是大医院为了最大限度的抢占医保份额而开启了“虹吸模式”，将本可在基层医院处理的患者引导到大医院就诊，并虹吸基层医院的高水平人才，进一步降低了基层医疗实力，严重破坏了分级就医环境。

2.3基层医疗机构的药物品种不全

国家规定基层医疗卫生机构全部使用基本药物，但是《国家基本药物目录》中的药品种类比起医院的药品种类要少得多，2012年版《国家基本药物目录》中规定了520种基药，而2015年经修订后，这一数量降为了497种。以天津市为例，基本药物种类只占全部医保药物目录中的4%，很多临床一线用药也存在缺失。这样造成了各级医疗机构间由于药物问题而“失联”，符合基层医疗机构诊治的患者不得不再次前往大医院就诊，而大医院中处于康复期的病人也无法顺利转入基层医院维持治疗，专家们在基层开展工作束手束脚，使医疗资源优化整合的政策红利大打折扣[7-9]。

3 人员梯队建设问题

3.1整体数量不足

自2010年至2014年我国医院数量增长较快，其中三级医院增长了52.18%，但基层医疗卫生机构数仅增长了1.73%；卫生技术人员增加29.16%，但基层医疗卫生机构人员仅增加7.76%，其中全科医师占执业（助理）医师构成比竟然还降低了0.1个百分点，说明近年来我国医疗资源还是逐步流向了大城市、大医院，基层医疗机构力量没有得到明显提升。截止2014年，我国合格的全科医生共有172597万人，国家计划到2020年这一数量要达到（2～3）人/万名城乡居民，约28～42万人，因此，即便按照35万人的目标测算，目前还缺18万人。

3.2人才培养体系不健全

现阶段基层医务人员不但数量不足，而且质量不高。我国全科医师中仅有37.17%的人员是注册为全科医学专业，62.83%的人员仅取得了全科医生培训合格证。但是，我国并没有建立起完善的全科医师培训体系，师资队伍力量薄弱，绝大多数医学院校没有全科医学系，医疗机构不设全科医学专业，现有的全科住院医师规范化培训也是临时依托于急诊医学科或重症医学科内完成，培训质量和目标贴合度根本无法保障[10-11]。

4 新型服务模式下多方协作问题

4.1 人员主观能动性较差

基层医疗机构大部分为政府财政全额预算拨款单位，实行的是政府预算式财务管理体系，以及“定编、定岗、定工资”的人事管理制度，其工资相对固定，绩效浮动部分较少，且总体水平与大医院有不小差距，员工的工作积极性很难被调动，逐渐形成了惰性的工作氛围。同时，上级医院的医务人员无论是以对口支援还是医联体内帮扶的形式来到基层医院，大多报以完成任务的心态。在基层工作期间，原医院科室对其绩效奖金将停止或部分发放，帮扶医生本身的利益受到了损失，从而影响了工作心态，主动工作积极性不高，一旦遇到基层人员不合作的情况，甚至会出现懈怠的工作状态，使优质资源流动整合效果大打折扣。

4.2合作各方存在文化冲突

任何一所医院在发展过程中，都会形成其特有的文化氛围及医院精神，医疗资源整合过程中不同医院文化间的冲撞与碰击不可避免。上级医院医务人员到基层医院工作，首先要理解、尊重所在医院的办院理念与文化特点，逐渐融入新的工作环境，但要注意去粕取精。基层医疗机构医务人员要主动从各位专家学者的身上寻找其所在医院的文化精华，并加以修正自身的理念与行为。

4.3信息孤岛与信息壁垒

最后，信息壁垒问题也是影响区域医疗资源整合充分发挥作用的一个重要因素。实践中我们发现，无论是基层卫生服务中心，还是区属二级医院以及市属三级医院，都有自己一套独立的信息系统，每个信息系统间是相对封闭的，无法与其他医疗机构形成信息的对接与共享，形成了一座座的“信息孤岛”，而且各医疗机构间的信息化发展程度不同，这也在技术层面上间接的影响了网络的互联[12]。

5 建议与对策

5.1 合理规划医疗资源配置

5.1.1严格控制医院的规模严禁医疗机构举债建设以及超标准装修，对大型医用设备的配置进行严格审批。同时，要求大型、超大型医疗机构进行“瘦身”，按照分级诊疗的标准，将慢性病、普通病患者放回基層医疗机构解决，缩减普通门诊比例，并在疑难危重症患者的诊治、专业领域前沿手术的开展及科研、教学等方面加大投入力量。

5.1.2 重视稀缺资源的规划与投入随着我国城镇化的快速推进、老龄化程度的不断加剧以及生育政策的调整，康复、老年护理、妇幼等薄弱环节医疗资源不足的问题已然凸显，国家应加大投入，扶持相关医疗产业的发展，优化现有资源配置，避免因医疗资源不足而影响社会及经济的发展。

5.1.3推进多元化办医格局鼓励社会资本进入医疗市场，鼓励开展具有特色的医疗服务形式。一方面积极协调融资、土地、税收、人才培养、技术准入等政策方面的落实，引导社会资本举办医疗机构，补充医疗资源的不足；另一方面，探索尝试医养结合、互联网医疗等多种新型医疗服务模式，形成多元办医格局，满足不同层次医疗服务需求，全面提升医疗资源运行效率和服务水平。

5.2 完善配套保障政策

5.2.1 切实解决发展中所遇各项难题利益分配问题，国家要出台相应的补偿机制，来调动上级医院医务人员的工作积极性。人事编制束缚问题，应将人才的考核与评价实行区域的统一管理，才能真正实现人员的自由流动。药品统一问题，国家应依据各级医疗机构承担的疾病种类，合理规划药品目录，对于一些慢性病、康复性疾病、肿瘤性疾病的用药，力求基层医疗机构与上级医院保持一致，这样对于转诊的患者基层才能“接得住”。新兴医疗形式的配套政策，对于远程医疗、互联网+医疗等新兴医疗形式，尽快出台相关配套保障措施，包括相关收费纳入医保、互联网医疗安全的配套法律出台等，以确保其健康发展。

5.2.2 改革医疗保险相关支付方式首先，实施差别化的医保报销比例，强制执行分级就诊路径。这里所谓的“差别化”不仅仅是单纯的将各级医疗机构间的报销比例拉大，同时要建立规范的分级就诊路径，实施动态的医保报销政策。其次，实行多元化的医保付费方式。国家要鼓励各省市探索试行多元化的医保付费方式，如总额预付制、按人头付费、按服务单元付费及按病种付费等。最后，要加强医疗机构的考核与监管，完善政府补偿机制。国家卫生主管部门应加强监督管理，将分级诊疗工作纳入机构考核体系，评判各级医疗机构是否在按照其应有职责开展工作，出台相应奖惩措施。同时，各级政府要用经济或政策的补偿方式，提高医务人员合理流动的积极性，加大新興医疗服务模式的扶持力度。

5.3 加强基层人才梯队建设

5.3.1 改善用人机制，强化政府职责全国的医学院校都应成立全科医学系，或在临床医学系内设立全科医学专业。同时，鼓励各大医院与社区卫生服务中心或乡镇卫生院联合建立全科医生培训基地，以推动医疗服务体系的再造。对于医学院校毕业生选择全科医学开放招聘的绿色通道，对于其他学科人员转入全科医学工作给予专项资金扶持，最大限度的充实基层医疗人才队伍。

5.3.2 加强规范化培训，提升人员素质学科的发展离不开高素质师资队伍建设，因此，各地要吸引一批优秀人才全身心地投入到全科医学的教育工作中，健全培训体系，丰富培训内容，完善考核标准，通过规范化培训、转岗轮训、进修学习等多种形式，使每一位基层全科医生都能成为群众放心的健康“守门人”。

5.3.3 完善激励机制，让基层人员安心工作基层人员数量不足除了岗位缺乏吸引力、入职人数少以外，另一个重要的原因就是离职率高。国家要稳定基层队伍，必须建立起与全科医生工作相适应的激励机制，不能简单地把门诊次数、操作次数作为考核指标，应该把实际工作量和服务区内居民的健康状况相结合，实行科学评价，不断提高基层全科医生的收入和待遇。同时，改革职称评定制度，为在基层医疗卫生机构工作的全科医生设计与其工作实际相匹配的晋升体制，为其规划出清晰的职业发展路径，防止人才的大量流失。

5.4 探索建立常态化合作模式

5.4.1坚持以合作共赢为基础组建医疗联合体一定以各方需求为导向，利用市场的方式整合区域医疗资源，提升区域医疗服务核心竞争力。同时，各方一定要主动去寻找合作的共赢点，将眼光放长远，只有形成互惠共赢的格局，才能维系合作的健康长久发展。其实，随着“改变医保支付方式”、“取消药品加成”、“开放医师多点执业”等医改新政的出台，现有的医疗体系格局必然会发生改变，各级医疗机构迟早要做出调整与变革，只有以敏锐的嗅觉发现新机遇、以革新的勇气开展新探索、以共赢的目标寻求新合作，才能在未来的发展中占得先机。

5.4.2 搭建区域高水平医疗平台我国已快速步入了信息化时代，医疗资源的优化整合仅仅依靠人员的流动及设备的更新是不够的，还需实现医疗机构间信息的互联互通和数据共享，构建区域医疗信息平台。通过区域医疗信息平台，可以将居民的健康档案共享，将患者的病历内容、检验报告、影像报告等信息在各医疗机构间共用，确保患者就诊的连续性与完整性。通过区域医疗信息平台，可以按病种进行大数据分析，既能为某种疾病的诊疗效果进行客观评价，又能开展流行病学调查，为居民的健康管理及社会应急决策的制定提供数据支持。通过区域医疗信息平台，可以有效地开展远程会诊与双向转诊工作，将有限的优质资源分配到真正需要的地方。随着互联网+及智慧医疗的兴起，各医疗机构间打破信息壁垒，共建医疗平台的时代即将到来[13-15]。

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