头皮针联合重复经颅磁刺激治疗脑卒中后认知功能障碍的疗效观察

韩程雁　闻万顺　叶祥明

[摘要] 目的 探討头皮针联合重复经颅磁刺激（rTMS）治疗脑卒中后认知功能障碍的临床疗效。 方法 选择我院康复医学科2015年1月～2016年12月收治的45例脑卒中后认知功能障碍患者，随机分为头皮针组、rTMS组及联合治疗组，每组15例。三组均接受基础治疗及认知功能训练，头皮针组接受头皮针治疗，rTMS组接受rTMS治疗，联合治疗组接受头皮针联合rTMS治疗。分别于治疗前、治疗后2个月进行MMSE、记忆力（AVLT）、执行及注意力（TMT、CWT、SDMT、DST）、语言及结构能力（VFT、BNT、CDT）、日常生活活动能力（Barthel指数）评定。 结果 三组治疗后MMSE、AVLT123、AVLT5、AVLT再认、TMT-A、CWT-时间、CWT-正确数、SDMT、DST顺、DST逆、VFT、BNT、CDT、Barthel指数较治疗前均有显著性提高，差异具有统计学意义（P<0.05）；联合治疗组在治疗后MMSE、AVLT123、TMT-A、CWT-时间、DST顺、VFT、BNT、CDT改善优于另外两组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 头皮针联合重复经颅磁刺激具有协同作用，可进一步改善脑卒中后认知功能。

[关键词] 头皮针；重复经颅磁刺激；脑卒中；认知功能障碍

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）24-0088-05

Therapeutic effect of combined scalp acupuncture and repeated transcranial magnetic stimulation on post-stroke cognitive dysfunction

HAN Chengyan WEN Wanshun YE Xiangming

Department of Rehabilitation Medicine， the Affiliated People's Hospital of Hangzhou Medical College， Zhejiang Provincial People's Hospital， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of scalp acupuncture combined with repeated transcranial magnetic stimulation（rTMS） in the treatment of cognitive dysfunction after stroke. Methods Forty-five patients with poststroke cognitive impairment who were admitted to our department from January 2015 to December 2016 were randomly divided into scalp acupuncture group， rTMS group and combination therapy group with 15 cases in each group. All three groups received basic treatment and cognitive function training. The scalp acupuncture group received scalp acupuncture， the rTMS group received rTMS and the combined treatment group received scalp acupuncture combined with rTMS. MMSE， memory （AVLT）， performance and attention （TMT， CWT， SDMT， DST）， language and structural ability （VFT， BNT， CDT）， activity of daily living （Barthel Index） before and 2 months after treatment were rated. Results After treatment， MMSE， AVLT123， AVLT5， AVLT recognition， TMT-A， CWT-time， CWT-correct number， SDMT， DST cis， DST inverse， VFT， BNT， CDT， Barthel index were all significantly higher than before treatment in all three groups. The difference was statistically significant（P<0.05）. The improvement of MMSE， AVLT123， TMT-A， CWT-time， DST-cis，VFT， BNT， and CDT was better in the combined treatment group than in the other two groups after treatment. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Scalp acupuncture combined with repeated transcranial magnetic stimulation has a synergistic effect that can further improve cognitive function after stroke.

[Key words] Scalp acupuncture； Repetitive transcranial magnetic stimulation； Stroke； Cognitive dysfunction

认知功能障碍在脑卒中后十分常见，最新研究表明近50%的脑卒中患者在半年内出现不同程度的认知受损，表现为记忆力、语言能力、注意力、执行力、性格行为等方面障碍，严重影响疾病康复[1-2]。目前临床上药物治疗效果欠佳，亟待新的治疗方法。本研究采用中西医治疗相结合，探讨头皮针联合重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）对脑卒中后认知功能障碍的疗效影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年12月我院康复科住院治疗的脑卒中患者45例。纳入标准：①符合1995年中华医学会第四届全国脑血管疾病会议制定的脑卒中诊断标准[3]，并经影像学（头颅CT或MRI）扫描有明确病灶；②年龄为45～75岁，均为右利手；③发病>1个月，生命体征平稳，病情无进一步加重；④神志清楚，可配合完成相关治疗及测评；⑤经简易智力状况检查量表（mini-mental state examination，MMSE）筛查，存在不同程度认知功能障碍；⑥签署知情同意书。

排除标准：①既往有脑外伤、脑卒中、脑肿瘤、癫痫、脑炎、经颅手术、精神疾病、认知功能障碍等，以及严重基础疾病影响本次研究；②头皮有严重感染、溃疡、创伤、凝血功能障碍等不能进行头皮针治疗；③体内有金属异物或植入电子装置等不能进行rTMS治疗。

采用随机数字表法分为头皮针组、rTMS组、联合治疗组，每组15例。三组患者在性别、年龄、病程、脑卒中类型、文化程度上均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

三组患者共同治疗如下：①常规药物治疗：根据不同患者进行营养神经、改善脑血液循环、抗血小板聚集、基礎疾病等治疗；②常规康复治疗：运动疗法、作业疗法、平衡训练、吞咽功能训练等，每次30 min，每天1次，每周训练6 d，持续2个月；③认知功能训练：记忆力、注意力、定向力、视空间知觉、执行能力和判断推理、语言能力等方面训练，每次30 min，每天1次，每周训练6 d，持续2个月。

头皮针组：在上述共同治疗基础上，采取头皮针留针时进行认知功能训练。头皮针采用靳三针疗法中智三针（神庭、本神）、四神针（前顶、后顶、络却）、颞三针（颞I针：耳尖直上入发际二寸处；颞Ⅱ、Ⅲ针：分别为以颞I针为中点，向其同一水平线前、后旁开一寸处）作为本次研究的穴位[4]。采用环球牌（江苏针灸用品有限公司）0.25 mm×25 mm不锈钢毫针，取患者卧位或坐位，常规消毒，针身与头皮成15°，快速进入帽状腱膜下层，针身与头皮平行继续捻转进针，深度10～20 mm，再运针。每次30 min，每天1次，每周6 d，持续2个月。

rTMS组：在上述共同治疗基础上，采用依瑞德CCY-1型磁刺激治疗仪，刺激部位为左侧前额叶背外侧皮质，刺激频率10 Hz，刺激强度为80%运动阈值（motor threshold，MT），刺激时间为2 s，间隔20 s，每次20 min，每天1次，每周6次，持续2个月[5]。

联合治疗组：在上述共同治疗基础上，采取头皮针结合rTMS治疗，治疗方法及参数如上述。

1.3 观察指标

分别于治疗前、治疗后2个月进行以下评定。

1.3.1 认知功能大体评价 采取简明精神状态量表（MMSE）进行评定。

1.3.2 记忆力 采取听觉词语学习测验（auditory verbal learning test，AVLT）进行评定。AVLT具体如下：回忆12个词语共6次，其中3次即刻记忆（AVLT1、AVLT2、AVLT3），1次短延迟回忆（非言语测验间隔5 min后回忆，AVLT4），1次长延迟回忆（非言语测验间隔20 min后回忆），1次再认（加入12个新词语，判断24个词语是否记忆过），记录3次即刻记忆总数（AVLT123）、长延迟回忆个数（AVLT5）、再认个数（AVLT再认）[6]。

1.3.3 执行力和注意力 ①连线测试A部分（trail making test A，TMT-A）：将1～25个数字按顺序连接，记录完成时间；②连线测试B部分（trail making test B，TMT-B）：将25个数字包含在正方形和圆形中，按顺序连线数字，并使两种图形交替排列，记录完成时间；③Stroop色词测验卡片（Stroop color-word test，CWT）：卡片上50个字，4种颜色，要求读出字的颜色而非字义，记录正确个数和所用时间；④符号数字转换测验（symbol-digit modalities test，SDMT）：将9个符号与数字1～9对应，要求将符号转换成相应数字，记录90 s内转换正确个数。⑤数字广度测验（digit span test，DST）：包括顺向数字记忆（DST-顺）和逆向数字记忆（DST-逆），顺向记忆要求患者将听到的数字按顺序念出，逆向记忆要求患者将听到的数字按相反顺序念出，分别记录顺向和逆向记忆的最大个数。

1.3.4 语言能力 ①言语流畅性测验（verbal fluency test，VFT）：1 min内尽可能多地说出动物、水果、蔬菜的名称，记录总个数。②波士顿命名测验（Boston naming test，BNT）：命名30张图片，记录正确个数。

1.3.5 结构能力 采取画钟测验（clock drawing test，CDT）进行评定。要求患者画出“3点40分”的钟。采取4分法评分：画出闭锁的圆，1分；表盘上12个数字安放正确，1分；将分针标在正确位置，1分；将时针标在正确位置，1分。

1.3.6 日常生活活动能力（activity of daily living，ADL） 采取Barthel指数进行评定。包括进食、穿衣、上下楼、大便控制、小便控制、用厕、洗澡、修饰、行走、转移共10项，满分100分，分数越高，日常生活活动能力越强。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析或Kruskal-Wallis检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前、后MMSE、Barthel指数和记忆力评定比较

三组治疗后MMSE总分及Barthel指数较治疗前均有显著性提高，差异有统计学意义（P<0.05）；其中联合治疗组在治疗2个月后MMSE总分高于头皮针组和rTMS组，差异有统计学意义（P<0.05）。记忆力评定：三组治疗后AVLT123、AVLT5、AVLT再认个数较治疗前均有显著性提高，差异有统计学意义（P<0.05）；其中聯合治疗组在治疗2个月后AVLT123改善优于头皮针组和rTMS组，AVLT再认改善优于rTMS组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 三组患者治疗前、后执行力及注意力评定比较

三组治疗后TMT-A、CWT-时间、CWT-正确数、SDMT、DST-顺和DST-逆较治疗前均有显著性提高，联合组治疗后TMT-B较治疗前有显著性提高，差异有统计学意义（P<0.05）；其中联合治疗组在治疗2个月后TMT-A、CWT-时间、DST-顺改善优于头皮针组和rTMS组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 三组患者治疗前、后语言及结构能力评定比较

三组治疗后VFT、BNT、CDT较治疗前均有显著性提高，差异有统计学意义（P<0.05）；联合组治疗后各项改善均优于头皮针组和rTMS组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

卒中后认知功能障碍的发病机制与相关神经认知结构及神经网络受损有关。大脑前额叶区参与记忆、注意、执行、判断推理等活动，与认知功能最相关；顶叶、颞叶与空间结构、注意、计算、语言、记忆等活动相关；基底节和丘脑也参与认知活动[7]。因此，相应部位脑损伤导致不同表现的认知功能障碍。此外，缺血后组织低灌注、细胞代谢率下降、神经细胞兴奋性减低，均导致认知障碍加重[8]。

卒中后认知功能障碍在中医学范畴属于健忘、愚痴、呆病等，其病位在脑，病机为窍闭神逆、脑髓失养 [9]。故针灸以益智健脑、醒脑开窍为原则。已有大量文献表明头皮针对认知功能有促进作用[10-11]。本研究采用头皮针穴位为额叶、顶叶、颞叶的投影区，可以兴奋相应中枢、改善血液循环、增加脑血流、促进侧支循环建立，改善细胞缺血缺氧[12]。有学者采用靳三针疗法结合认知功能训练，可改善脑卒中患者的认知功能和日常生活能力[13-14]。本研究表明头皮针组在MMSE总分、记忆力（AVLT123、AVLT5、AVLT再认）、执行力及注意力（TMT-A、CWT-时间、CWT-正确数、SDMT、DST-顺、DST-逆）、语言及结构能力（VFT、BNT、CDT）、Barthel指数方面较治疗前均有改善，与上述观点一致。

rTMS是一种新型、无创、非侵入性的技术手段，已有文献报道高频rTMS刺激患者左侧或右侧前额叶、前额叶背外侧区可改善卒中后认知功能[15]。Brunoni等研究发现rTMS刺激前额叶背外侧皮质可提高工作记忆[16]。Donel等[17]统计了大量文献，发现 rTMS对认知功能各方面均有促进作用。目前研究认为rTMS可兴奋大脑皮层、增加脑血流、提高脑代谢水平、促进突触重塑、抑制细胞程序性死亡、影响神经递质传递，从而促进新的神经网络重建[18-20]。本研究采用10 Hz的rTMS刺激左侧前额叶背外侧区，发现患者在MMSE总分、记忆力（AVLT123、AVLT5、AVLT再认）、执行力及注意力（TMT-A、CWT-时间、CWT-正确数、SDMT、DST-顺、DST-逆）、语言及结构能力（VFT、BNT、CDT）、Barthel指数方面较治疗前均有显著提高，进一步证实了上述观点。

本研究在常规治疗基础上，将头皮针与rTMS联合，发现治疗后MMSE总分、记忆力、执行力和注意力、语言和结构能力、Barthel指数各项指标均较治疗前显著提高，说明该治疗方法可有效改善患者认知功能及日常生活活动能力，与Han等[21]研究结果一致。在治疗2个月后的组间比较中，联合治疗组在MMSE总分、记忆力（AVLT123、AVLT再认）、执行力及注意力（TMT-A、CWT-时间、SDMT、DST-顺）、语言及结构能力（VFT、BNT、CDT）方面优于头皮针组和rTMS组，提示两者具有协同作用。本研究结果中联合治疗组Barthel指数与另两组无显著性差异，原因为Barthel指数体现日常生活活动能力，不仅受认知功能影响，还受肢体运动功能等其他因素影响。

本研究采用中西医结合方法，将头皮针联合rTMS治疗卒中后认知功能障碍，在记忆力、执行力和注意力、语言和结构能力各方面进行了详细评定，在以往文献报道中少有研究。本文提示联合疗法具有协同作用，能更有效地改善认知能力，为临床治疗提供新的思路。需要指出，本研究患者例数偏少，结果存在一定局限性，且两种治疗手段的最佳作用方式也有待后续研究探讨。

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（收稿日期：2018-03-23）