不同灸量艾灸治疗膝骨关节炎的疗效观察

曹虹,林云志,高晓燕,闵利时,黄晓刚,徐春巍

(1.上海健康医学院附属周浦医院,上海201318;2.上海中医药大学,上海201203)

骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种最常见的关节疾病,以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征。OA曾被称为退行性关节病、退行性关节炎、骨关节病、肥大性或增生性关节炎。本病的发生率随年龄的增长而上升,特别是中老年人,60岁以上患病率为50%,75岁以上则高达80%,致残率为53%。OA在临床上又以膝骨关节炎(kneeosteoarthritis,KOA)最为常见,是影响中老年人活动的最主要原因。随着我国人口老龄化的到来,KOA已逐渐影响患者的生活质量,并给家庭、社会造成了严重的负担。KOA的发生可能与年龄、炎症、肥胖、遗传、代谢性疾患及损伤和关节过度使用等因素有关,是进行性、反复发作的慢性病程,但目前其确切的病因和发病机制尚不明确。西医治疗主要有非甾体类药物口服、关节软骨保护剂、物理治疗、关节镜微创手术、膝关节置换术等。但因其不良反应较多、费用高、创伤大而导致推广受限。中医学中艾灸疗法具有简便验廉的优点,已深受广大患者的欢迎。目前,对于灸量的使用大多遵循大病百壮、小病三五七壮、衰老者应少灸、壮盛者可多灸等传统原则。本研究在统一的灸材、灸法、灸距下,比较不同灸量艾灸治疗KOA的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

140例KOA患者均为2015年4月至2017年6月上海浦东新区周浦医院中医科(针灸、骨伤)门诊患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为A组36例、B组36例、C组33例和D组35例。4组性别、年龄及病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 4组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照中华医学会风湿病学分会制定的骨关节炎诊断及治疗指南(2010)中相关标准[1]。

1.2.1 西医诊断标准

1.2.1.1 临床标准

①近1个月大多数时间有膝关节疼痛;②有骨摩擦音;③晨僵≤30 min;④年龄≥38岁;⑤有骨性膨大。满足以上①＋②＋③＋④或①＋②＋⑤或①＋④＋⑤即可诊断为KOA。

1.2.1.2 临床＋放射学标准

①近1个月大多数时间有膝痛;②X线摄片示骨赘形成;③关节液检查符合骨关节炎;④年龄≥40岁;⑤晨僵≤30 min;⑥有骨摩擦音。满足以上①＋②或①＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥即可诊断为KOA。

1.2.2 中医诊断标准

按照《上海市中医病证诊疗常规》[2](2003年修订)中相关标准拟定。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②患者年龄为50～80岁,性别不限;③签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并有类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风等疾病,或其他疾病并发症影响到关节者;②治疗前1周或治疗期间接受糖皮质激素、消炎镇痛药或其他可能影响疗效的药物者;③不能接受分组或治疗不合作者;④妊娠或哺乳期患者;⑤合并心、肝、肾、血液系统等严重疾病,精神疾病者。

2 治疗方法

4组均采用灸法治疗。取神阙及患侧血海、梁丘、内膝眼及犊鼻穴。患者取仰卧位,将南阳药益宝艾草制品有限公司生产的5年陈艾条适量置入统一的艾灸盒中,初始灸距(艾条最下端至穴位皮肤表面)为3cm,A组治疗15 min,B组治疗 30 min,C组治疗 45 min,D组治疗60min。4组均每周治疗3次,连续治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

4组治疗前后分别采用WOMAC指数进行评定。WOMAC指数从疼痛、僵硬和日常功能活动3方面来评价关节功能,为国际公认的OA评价量表。WOMAC指数评分越高表示关节功能障碍越严重。

3.2 疗效标准

根据《中药新药临床研究指导原则》[3]中相关标准,采用尼莫地平法进行评定。改善率=[(治疗前WOMAC指数评分－治疗后WOMAC指数评分)/治疗前WOMAC指数评分]×100%。

临床控制:疼痛等症状消失,关节活动正常,改善率≥95%,X线摄片显示正常。

显效:疼痛等症状消失,关节活动不受限,改善率≥70%且＜95%,X线摄片显示明显好转。

有效:疼痛等症状基本消除,关节活动轻度受限,改善率≥30%且＜70%,X线摄片显示有好转。

无效:疼痛等症状与关节活动无明显改善,改善率＜30%,X线摄片无改变。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS15.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用卡方检验;等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.14 组治疗前后WOMAC指数评分比较

由表2可见,4组患者治疗前WOMAC指数评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。4组治疗后WOMAC指数评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。B组、C组和D组治疗后WOMAC指数评分与A组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。B组治疗后WOMAC指数评分与D组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 4组治疗前后WOMAC指数评分比较(±s,分)

表2 4组治疗前后WOMAC指数评分比较(±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与A组比较2)P＜0.05;与D组比较3)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后A组3624.28±6.5811.42±6.041)B组3621.36±7.889.03±5.011)2)3)C组3322.85±6.188.52±5.261)2)D组3523.69±6.256.23±1.821)2)

3.4.24 组临床疗效比较

由表3可见,A组总有效率为94.4%,B组为88.9%,C组为100.0%,D组为100.0%。4组临床疗效经秩和检验,差异具有统计学意义(P＜0.01)。

表3 4组临床疗效比较(例)

4 讨论

膝骨关节炎属中医学“骨痹”“痹病”“鹤膝风”等范畴。《素问·长刺论》:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”清代《张氏医通》提出:“膝者筋之府……故膝痛无有不因肝肾虚者。虚则风寒湿气袭之。”《类证治裁·痹证》:“痹久必有瘀血。”历代医家认为本病以肝肾亏虚为基础,以劳损闪挫、跌仆及感受外邪为诱因,故本虚标实是本病的病理特点。治疗原则以“通则不痛”的原理,结合其病理特点,以补肝肾、强筋骨、补气血为治其本,祛风散寒胜湿、活血通络止痛为治其标。

有研究发现,艾灸治疗能够减少KOA后关节滑液中一氧化氮的含量,其康复过程与氧化应激有关,艾灸可抑制软骨细胞的凋亡[4],提高损伤组织的抗氧化能力[5-7],减轻关节软骨的损坏[8],改变软骨中肿瘤坏死因子α(TNF-α)、转化生长因子β1(TGF-β1)和胰岛素样生长因子1(IGF-1)的表达[9],抑制破骨细胞分化因子(RANKL)及破骨细胞分化抑制因子(OPG)介导的炎症反应[10],从而缓解关节疼痛。由此可见,艾灸疗法能从多方面抑制该病的炎症反应,减轻关节软骨破坏。

《本草从新》记载艾叶乃纯阳之性,能通十二经,走三阴,理气血,逐寒湿。故取艾灸通过艾火刺激,发挥散寒通络、疏通气血之效[11],有温通、温补效应。艾灸形式多样,有学者认为直接灸操作简便[12],且具有独特的优势[13],但易烫伤,接受度不高。而通过采用改良型的雀啄灸[14]、隔物灸[15]和悬灸的临床观察分析,发现其疗效与封闭相当[16],优于双氯芬酸和远红外线[17]。还有学者发现温灸较单纯针刺疗效更高[18]。在临床上,艾灸也常联合其他方法治疗KOA,如穴位注射[19]、推拿[20]等。但艾灸燃烧时产生的气味也是很多患者望艾却步的重要原因之一。随着科技的进步,不少科研人员和医务工作者尝试采用热敏灸[21]、电热针[22]或激光灸[23]代替艾灸,利用电能转换为热能,通过对穴位热刺激,以改善KOA的疼痛和功能障碍等。

一般认为,艾灸的疗效与灸材、灸法、灸量、灸距等因素有关。在灸材、灸法、灸距相同的时候,灸量可以用艾灸时间来衡量。古人对于灸量的论述较多,早在唐代的《千金要方》就认为,不同年龄、不同病症、不同部位都应考虑到灸量之不同。到《扁鹊心书》则提出了用灸法应早灸、重灸。现代有学者观察到个体化的效敏和灸量疗效明显优于传统灸量[24],在温针灸法中使用强刺激可达到良好的镇痛作用,对患者症状有较好改善。本研究结果显示,4组治疗后WOMAC指数评分与同组治疗前比较,差异均有统计学意义(P＜0.05),提示4组患者治疗后膝关节功能均得到显著改善。B组、C组和D组治疗后WOMAC指数评分与A组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05),提示 B组、C组和 D组改善膝关节功能均优于A组。B组治疗后WOMAC指数评分与D组比较,差异有统计学意义(P＜0.05);且B组治疗后WOMAC指数评分与C组比较,差异则无统计学意义(P＞0.05)。由此可有两种推论,第一,灸疗时间大于C组(45 min),则灸疗效果趋于稳定,疗效不随艾灸时间增长而增长;第二,若继续延长灸法时间或可再次出现疗效差异,有待进一步扩大样本量及延长治疗时间等研究后证实。基于目前临床观察结果,考虑到艾灸温度最高可达到800℃[25],若持续时间过长会存在皮肤烫伤的风险,故C组(45 min)为适宜艾灸的时长。

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