基于性别敏感角度的夫妻治疗应用于未婚亲密关系的流产抑郁个案研究

熊亦巧 李佑波

摘要：未婚先孕妇女极易产生恐惧、紧张心理和焦虑抑郁障碍等心理障碍，而采用人工流产术作为避孕失败的一种补救措施，会加剧未婚人流手术病人术前、术后的情绪障碍及抑郁症状。本文通过一个因人工流产而带来创伤的个案，探讨夫妻治疗在未婚亲密关系的流产抑郁个案中的应用。

关键字：夫妻治疗；未婚亲密关系；个案 ；介入方法

文献综述：

在中国，随着西方自由民主思想的流入，性意识也逐渐解放。越来越多的青年人选择保持法律的单身，但却有同居的伴侣。未婚同居即男女双方以非夫妻名义公开或秘密地共同生活的一种两性关系，该种关系在我国不受法律保护（全国人大常委会，1997）。根据2013年中国北京大学中国社会科学调查中心的《中国民生发展报告2013》，我国未婚同居率上升至32.6%。性生活作为亲密关系中重要的一个因素，在组成了伴侣亲密关系的同时，不安全的性行为也导致了艾滋传播、人工流产率升高的社会问题。同年，国家人口计生委科学技术研究所发布的一组数据显示，我国每年注册医院、医疗诊所所操作的人工流产多达1300万人次，且该数据不包括药物流产和在未注册私人诊所做的人工流产数字。

人工流产术是避孕失败的一种补救措施，未婚先孕妇女极易产生恐惧、紧张心理和焦虑抑郁障碍等心理障碍，未婚人流手术前焦虑和抑郁状态的发生率分别为28.96%、23.67%，术后焦虑和抑郁状态发生率分别为23.69%、18.40%，未婚人流手术病人术前、术后普遍存在情绪障碍，以抑郁症状更突出（郑华， & 孙云. 2006）。

夫妻治疗（Couple Therapy）是一种应用多种心理治疗理论和技术对夫妻关系进行调适，降低夫妻冲突，使夫妻双方互动改善的治疗方法。夫妻治疗有三种主要的临床研究取向：精神动力学的，行为学的和系统学的，该三种主要临床研究都有其优点和不足，现在的大多数夫妻治疗学家综合利用了三种研究取向，从精神动力学的角度来解释夫妻问题的潜在动态性，从系统学的角度描述相互影响的消极模式并尽力改变它们，从行为学的角度出发教给夫妻交流和问题解决的技巧（吴瑞霞， & 杨瑄. 2008）。由于未婚同居伴侣的亲密关系与夫妻相处有很多的相似性，故在本未婚同居意外怀孕接受人工流产导致抑郁的案例中，使用夫妻治疗进行介入，并就本案例中如何使用该疗法调动双方积极性进行探讨。

案例背景

阿雅，24岁，和阿伟是大学同校同学，大学期间阿雅暗恋阿伟三年，毕业后两人在一起一年多后发现阿雅怀孕了，出于工作和家庭的原因选择了人流手术，阿伟工作很忙。在家休养的阿雅觉得找不到人依靠安慰，也不敢和别人说，出现不可控制的抑郁情绪，整日哭泣，经常半夜哭醒后叫醒阿伟，询问阿伟为何在梦中出轨等无理问题，半年后在阿伟的建议下去医院检查，确诊患上抑郁症。

经检查，阿雅是流产导致身体激素突然变化，加上心理原因导致的流产后抑郁。在医院接受药物治疗，稳定后停药接受心理辅导，但咨询过程不是特别愉悦，时常好几日不说话，晚上又开始哭泣。阿伟发现后担心阿雅又犯病，提出给彼时一两个月冷静，此时距离阿雅确诊患上抑郁症已经过去了一年多。

阿雅不怨阿伟，两人也没有正式分手，约定了再见面聊聊，但阿伟的离开还是令阿雅伤心，担心会复发，所以辞去了工作，在家养花修养，好好照顾自己。希望再见面时可以挽回阿伟。

基于夫妻治疗的案例分析与介入方法

角色变化导致的恶性循环。

在阿雅患上了抑郁症之后，两人在亲密关系中的角色发生了变化，没有抑郁的一方（阿伟）变成了保护者，被需要让他必须变得更加独立，因此需要承担更多的责任。但是又因为承担了更多的责任和角色的转换，患病的一方（阿雅）会感觉自己像一个孩子，对“监护人”角色的阿伟充满了依赖的同时也充满怨恨，觉得自己像一个孩子一样不被尊重，收到阿伟的监控。这样的角色转换使得两人在亲密关系中疏离感增强。在阿雅接受人流手术之后，不管是从心理还是身体上都需要阿伟的照顾，事实上阿伟也确实做得很好，事无巨细，体贴照顾。这看起来没有问题，但是阿雅在此过程中觉得很不舒服，这是因为被当做孩子一样过度保护削弱了她在亲密关系中的权威性和自主感，她希望的不是被当成孩子一样对待，而是伴侣了解和傾听她的内心，然而阿伟忽略了这一点，所以当阿雅对阿伟表达不满意之后阿伟越是在生活上对阿雅周全照顾，阿雅越是不开心，形成了恶性循环。加上人流手术之后身体激素的变化，长时间的压抑令到阿雅患上抑郁症。

患上抑郁症之后，阿雅和阿伟这样的互动模式依然在恶性循环。因为此时的阿雅自我感觉不仅是个“孩子”，还是一个“病人”，同时，患病还会使得她产生内疚感。因此，阿雅在确诊患有抑郁症之后，即使阿雅没有表现出自杀意图，阿伟也会担心，但又并不会公开谈论这件事，他不能理解这种疾病，自己做的努力也没能让阿雅好起来，深深地感到无助。在这种情况下，保护者和孩子的角色都会被强化。

依恋恐惧——要求-回避模式的出现

阿伟和阿雅两人都同时对患有抑郁症这件事感到羞耻，很难和其他人谈起抑郁症，阿雅担心被称为“疯子”，被关进医院进行封闭治疗，阿伟一方面觉得很困惑，也很挫败，另一方面又担心影响自己的事业发展而不能和其他人谈论阿雅的抑郁症，觉得很孤立无援。

依恋恐惧就是在此基础上产生的，他们都害怕被抛弃。表面上看是阿雅害怕因为患病令阿伟对自己产生嫌弃而提出结束恋人的亲密关系；但是同时阿伟对于阿雅自杀也是充满恐惧的，因为死亡本身是最彻底的抛弃。这种恐惧，有时候会导致过度保护（守在旁边，监视等），有时候会导致回避，这些都是依恋模式启动的行为，会导致要求-回避模式出现。

这也就解释了为什么即使阿伟与阿雅一起接受心理咨询服务，希望可以了解更多抑郁症状、自杀念头以及他们可以怎么帮助阿雅，了解更多抗抑郁药物及其副作用，但他却无法真正地参与其中。

情绪焦点疗法（EFT）

夫妻治疗非常适用于调整会导致要求-回避模式出现的依恋行为。EFT认为健康的伴侣关系是一种安全的依恋结合。这种结合是彼此情感上的可达性和回应性为特点的。这种结合创造了一个安全的环境来优化彼此管理各自情绪，处理信息，解决问题，消除差异和明确沟通的能力（Gurman， Lebow， & Snyder，2015）。EFT假设个体是通过依恋进行联结，关系困扰也就是依恋困扰（Johnson & Denton， 2002）。促進安全依恋和安全依恋行为是EFT治疗的主要目标之一（Johnson， 2012），关注人们的互动循环模式，以及每个人在互动循环模式不同环节中的情绪体验（Johnson & Denton，2002， pp. 223–224）。

根据对阿雅和阿伟的分析，两人的负性互动循环毫无疑问EFT是非常适合用来解决两人的负性互动循环的。两人的负性互动循环始于阿雅接受人流手术，加深于阿雅确诊患上抑郁症。但是为什么阿雅和阿伟的治疗不尽如人意，在接下来的部分将会通过描述治疗过程中的细节，对EFT在调整要求-回避模式出现的依恋行为中的应用。

基于性别敏感度就治疗师的介入的反思讨论

EFT会把抑郁症看做是负性互动循环的开始，然后看互动模式怎么维持和强化抑郁症状，治疗的目标是改变导致依恋困扰的负性互动循环，增强依恋联结。在EFT中常用的一个问句是，“告诉我某一次抑郁症发作的时候，你们的关系是什么样的”。治疗师的目的是促进双方去理解每一方的体验，这样才能识别互动模式，以及每一方为这个模式带来的角色和行为。

男女之别：为男性提供服务的板块缺失

与通常的EFT一样，在治疗过程中，治疗师会关注阿雅和阿伟的互动过程中的感受，让双方将某个场景中的感受描述出来，再促进双方去理解自己以及对方在此情境中的体验，以及在这个情境中的双方的角色和行为。因此在对话开始之初会提问“可不可以告诉我最近一次抑郁症发作的时候，你们的关系是什么样的。”

这样对于“关系”的描述的问题，是没有大问题的，阿雅和阿伟都可以回答，但是紧接着的问题“当时你的感受是怎样的呢”就并不适用于阿雅和阿伟了。因为与西方文化不同，在华人社会，男人是很难描述自己的感受的。这样的问题对于他们来说太抽象，甚至“无法回答”。因为男人要去描述自己的感受，使用“受挫”、“沮丧”、“难过”、“担心”这样的词语描述自己是“难以开口”的，因此阿伟使用了“还是很不舒服”这样更为概括性的词语，而作为女性伴侣的阿雅会将这种“不舒服”理解为“是我的病让他感到压抑”从而产生更强烈的负性情绪。

在治疗的过程中，当治疗师一次又一次地请阿伟更清楚地描述自己的感受后，阿伟的阻抗情绪也越来越强，因为治疗师本质上是在强迫阿伟承认自己对阿雅的依恋和对可能彻底失去阿雅的恐惧。出于本能，阿伟对参与治疗越来越抗拒，在治疗过程中阿雅积累的负性情绪也越来越多。毫无疑问，治疗师对于男性服务有别于女性服务的意识的淡泊导致了两人越是共同参与治疗，越是强化了两人之间的负性互动循环，依恋困扰也无法得到解决。

因此，当治疗师使用EFT在夫妻治疗过程中不可避免地需要服务对象描述自己的情绪与感受时，不仅仅要将关注力放在患病的女性伴侣身上，男性伴侣出现了模糊回答提问的时候就要警觉自己的提问方式是否顾虑到了男性的尊严以及男性的思考方式，及时地调整问句，例如将“你的感受是什么”转换“你对此有什么看法？”，或是使用评分表对自己的状态以及自己对关系的认知进行评分，再邀请男性伴侣解释为什么能够给到这个分数。

不愉快体验：共情还是同情

共情是治疗师常用的与服务对象建立服务关系的方法之一，但是在夫妻治疗中会导致顾此失彼的尴尬局面。当治疗师向没有患病的男性伴侣表达共情时，一方面会让“难以表达”的“令人难堪的”情绪得到重复和强化；另一方面，男性强烈的自尊心会将这种共情理解为同情。

在治疗过程中，在治疗师努力地鼓励阿伟承认了对阿雅的病情的担心和自己长时间以来不能够帮助到女友的挫败感之后，治疗师为了对阿伟这一进步进行强化会表达共情“是的，我也很能感同身受这种沮丧的感觉”。但治疗师并没有注意到阿伟在描述这种感受时的肢体语言，他低着头，双手握拳抵住额头，在描述到“挫败”这样的词汇时，声音明显减小，此时社工的共情，重复阿伟的“失败”无疑是放大了阿伟的这种尴尬。

因此，治疗师在夫妻治疗中除了观察男性伴侣的文字语言，也不能忽视他们的肢体语言。在使用共情技巧时，观察男性伴侣是否有肢体语言表达了情绪的不适，若他们感到抗拒、尴尬，如果无法表述清楚自己的共情与理解，就不要盲目地对男性使用共情的技术，以减少男性伴侣在配合治疗过程中的不适。

权力之争：充权不足

受到西方女权主义的影响，越来越多的本土治疗师在处理婚姻、亲密关系案例时，都会有意识地对女性进行充权。同样的，在处理流产后抑郁的妇女案例时，也会针对社会污名，自我污名，羞愧感进行处理，充权是最常见处理方式之一。

在本案例中的治疗过程中，当治疗师指出阿雅在亲密关系中的儿童角色以及阿伟的监护人角色后，会对阿雅进行充权，鼓励阿雅寻找回自己作为伴侣的平等角色，并且通过行为来巩固自己的角色，来将两人的互动模式拉回到平等的互动关系上。但是针对阿伟，治疗师并没有进行充权处理。

在本案例中仅基于亲密关系中的性别敏感度对夫妻治疗的过程进行了探讨，未考虑生物激素水平变换，双方家庭的因素，故而依然不能全面地剖析此案例中的不足，但希望能在性别敏感度方面给夫妻治疗提供新的思考。

参考文献

[1]奥利里. （2005）. 夫妻治疗指导计划. 中国轻工业出版社.

[2]全国人大常委会. （1997）. 中华人民共和国刑法. 中华人民共和国最高人民检察院公报， 9（2）， 419-453.

[3]吴瑞霞， & 杨瑄. （2008）. 夫妻治疗的研究取向述评. 消费导刊， （4）， 193-193.

[4]郑华， & 孙云. （2006）. 未婚人工流产手术前后焦虑抑郁状态调查. 职业与健康， 22（6）， 466-467.

作者简介：

熊亦巧，女，研究方向为社会组织管理、社会工作精神健康服务、社会工作培训督导等。

李佑波，男，主要方向为社会服务管理、社区发展与公共服务等。