同期经尿道等离子切除浅表性膀胱肿瘤及前列腺增生38例分析

尹振洙等

摘要 目的：探讨同期经尿道等离子切除治疗膀胱肿瘤合并良性前列腺增生的可行性。方法：收治膀胱肿瘤合并前列腺增生患者38例，同期进行PKR Bt和PKRP。结果：本组患者均顺利出院，无并发症，随访6～55个月，肿瘤复发6例，但均未在膀胱颈或前列腺窝。结论：浅表性膀胱肿瘤合并良性前列腺增生同期经尿道等离子切除术效果显著，且经济、安全。

关键词 膀胱肿瘤；良性前列腺增生；同期经尿道等离子切除术

2012年5月-2017年5月对38例表浅性膀胱癌同时患有BPH患者同期施行PKRBt及PKRP，效果比较满意，具体报告如下。

资料与方法

本组患者38例，年龄60～83岁，平均72歲；均有肉眼血尿史及排尿困难症状，病史1个月～12年；肿瘤位于两侧壁20例，三角区5例，顶部4例，后壁8例，前壁1例；单发26例，多发12例。肿瘤直径0.4～3.2 cm。术前均经膀胱镜及活组织检查、病理证实为膀胱尿路上皮癌，病理分级：G。10例，G₃26例，G₃2例。经泌尿系B超、CT尿路成像等检查，IUCC标准进行临床分期，除2例T₂期患者强烈要求做经尿道手术患者之外，均符合浅表性肿瘤，具备经尿道手术治疗指征。经检查38例患者国际前列腺症状评分（IPSS）为（24.6±3.2）分，平均25.1分。

手术方法：取截石位，采用腰硬联合麻醉，使用英国Gyrus等离子体双极电切系统，环形电极。直视下进镜，观察尿道有无肿瘤、前列腺增生程度，并了解膀胱肿瘤大小、部位与输尿管开口关系。先行PKRBt，将组织碎块全部冲洗出留做病理检查，再行PKRP。2例合并有膀胱结石，行碎石钳碎石并冲出体外，然后再依次行PKRBt及PKRP。术中以生理盐水作为冲洗液，切除膀胱肿瘤及基底周围1～2 cm的膀胱壁，达深肌层。对多发肿瘤，采取先易后难的顺序切除，对邻近输尿管开口肿瘤，快速切除，尽量避免电凝。对膀胱前壁及顶部肿瘤，减少灌注量，手压下腹部，以充分暴露，易于切除。对膀胱侧壁肿瘤，注意闭孔神经反射，采取点切法、含切法等避免膀胱穿孔。肿瘤切除完毕，创面止血，吸净组织块，再切除前列腺腺体，术后留置三腔导尿管，术后即刻灌注丝裂霉素40mg1～2h，术后常规膀胱冲洗，保留尿管3～5 d。之后常规进行膀胱灌注，1次/周，共8次；1次，2周，共8次；1次/月，共8次。术后定期复查膀胱镜：第1年，1次/3个月；第2年，1次/0.5年。

结果

本组38例病例顺利完成手术，无膀胱穿孔、大出血、TURS等并发症，术后常规病理检查确诊为膀胱癌（尿路上皮）、BPH。全部病例进行6～55个月随访，肿瘤复发6例，复发率达15.79%，但均未在膀胱颈或前列腺窝复发，再次行PKRBt。以上患者排尿困难均显著改善，无尿失禁者。

讨论

根据研究报道提示同期行表浅性膀胱癌及BPH的经尿道手术并没有增加膀胱癌细胞种植于前列腺窝之概率。既往同期行TURP、TURBt时为了防止肿瘤细胞种植于前列腺窝，采取了一系列措施，包括膀胱肿瘤时用蒸馏水冲洗，电切前列腺时用甘露醇冲洗。那么等离子切除膀胱肿瘤及前列腺时始终用生理盐水冲洗，会不会增加前列腺窝种植的概率呢？本组38例同期行PKRBt、PKRP后随访6～55个月，肿瘤复发6例，但无1例膀胱颈或前列腺窝种植，笔者认为同期行PKRBt、PKRP并不会增加前列腺窝种植的概率，且较之前的经尿道汽化电切术相比更加安全、有效。

膀胱尿路上皮癌形成的主要病因考虑可能与色氨酸代谢的障碍相关联，其代谢中所产生的致癌物（α-氨基-萘酸）积聚于尿液中，使膀胱尿路上皮细胞增生或化生，导致尿路上皮癌的形成。BPH导致增加残余尿量的同时明显延长了致癌物（α-氨基-萘酸）与膀胱黏膜接触时间，从而增加膀胱癌的发生率。据统计，BPH患者中，膀胱肿瘤发生率约7%。基于上述理论，对于合并BPH患者，单纯膀胱肿瘤的切除，既没有解决排尿困难，亦没有降低膀胱癌诱发因素（尿液潴留延长致癌物与膀胱黏膜接触时间），反而增加了膀胱癌灶复发可能。因此对于膀胱肿瘤合并BPH患者，能够耐受同期手术治疗的患者尽量行同期手术治疗，这样减少两次手术与麻醉的风险，痛苦小、恢复快、治疗费用低、安全有效。

当然关键要根据肿瘤浸润程度，以及临床分期，选择适当的手术方式。一般来讲，对那些肿瘤体积较大、广基，且浸润程度深的T₃期患者，宜采用全膀胱切除或根治性膀胱切除术；T₂期患者应根据患者的具体情况而定，若肿瘤基底较宽或多发，不应首选经尿道电切术；带蒂的T₂期肿瘤和T₁期肿瘤适宜于经尿道手术。前列腺大小不应影响术式的选择，因为我们根据患者的身体耐受程度可以选择不同术式，经尿道前列腺切除或部分切除。

在微创技术蓬勃发展的今天，表浅性膀胱肿瘤及前列腺增生的治疗，目前很少用传统开放手术，而以经尿道手术为主，后者与前者相比有手术耗时少、创伤小、更易于为患者所接受、恢复快等优点。而作为近年来新兴的经尿道手术方式——经尿道等离子切除术，与经尿道汽化电切术相比有明显优势：低温切割（40～70℃），热渗透小，对周围组织几乎无热损伤，术后尿道膀胱刺激症状轻；术中出血少、止血效果好；切割准确、不黏刀、创面光整；双极汽化电极在切割过程中与前列腺包膜的胶原纤维接触，发射器即停止发射等离子体，使汽化停止，因而不易切穿包膜，减少静脉窦切开概率，提高了手术的安全性；由于前者具有双极回路的特点，高频电流只在局部形成回路，有效地防止了闭孔神经反射而造成的膀胱损伤。另外，术中用生理盐水作为冲洗液，减少了电切综合征的发生，且减少了术中、术后心脑血管意外的发生。因此经尿道等离子电切术作为第三代电切技术，用来治疗膀胱肿瘤及前列腺增生症患者，其临床效果显著，具有操作简单、安全，对较大体积的前列腺亦可在充足的时间内将其彻底切除等特点。本组38例患者中术后复发6例，其中包括2例T₂期患者，但复发均未在膀胱颈或前列腺窝内。本组我们采取术后即刻灌注的方法，有效降低种植率和复发风险。

总之，浅表性膀胱肿瘤合并前列腺增生患者同期行经尿道等离子切除术是安全、有效、可行的。