腹腔镜结直肠癌术中意外出血的原因及对策

施荣昌等

摘要 目的：探讨腹腔镜结直肠癌手术中意外出血的原因。方法：收治腹腔镜结直肠癌手术患者130例，对术中一次性意外出血≥100 mL的情况进行分析。结果：先天解剖异常、解剖结构辨认不清、欠缺分离技巧是术中意外出血的危险因素（P<0.05）。结论：造成腹腔镜结直肠癌手术术中意外出血的危险因素包括先天解剖变异、解剖结构辨认不清、欠缺分离技巧，应当采取相应的措施予以止血以提高临床止血成功率。

关键词 腹腔镜；结直肠癌；术中意外出血；原因

自腹腔镜技术应用于结直肠癌手术治疗以来，明显改善了结直肠癌患者的预后，该技术也得到美国国立综合癌症网络指南的大力推荐。但随着腹腔镜手术的推广普及，一些手术并发症也随之而来，术中意外出血是腹腔镜手术的一项严重并发症，不仅妨碍术者手术操作，而且还是导致术中中转开腹的重要原因之一，若不及时处理将导致患者死亡。我院拟通过回顾性分析130例腹腔镜结直肠癌手术患者的临床资料，对意外出血的原因及处理对策予以总结，以期提高腹腔镜手术的安全性，现报告如下。资料与方法

2014年1月-2015年12月收治腹腔镜结直肠癌手术患者130例，所有患者均经血常规、生化全项及内镜检查确诊，符合结直肠癌诊断标准。症状表现为便血、消瘦、腹胀、腹部包块等，有27例无阳性体征。130例患者中男79例，女51例；年龄54～77岁，平均（62.13±6.09）岁；肿瘤位置：直肠38例，乙状结肠35例，盲肠29例，升结肠21例，降结肠7例；肿瘤分期：Ⅰ期41例，Ⅱ期24例，Ⅲ期65例。所有患者均自愿签署知情协议书后入组，符合腹腔镜手术适应证，排除凝血功能异常病例。

方法：所有患者均行标准腹腔镜结直肠癌根治术，对术中一次性意外出血量≥100 mL的病例进行统计，详细记录出血原因，并采取相应的止血措施，观察止血效果。

统计学方法：应用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料用构成比或率表示，比较采用X²检验。将术中意外出血作为因变量，将可能的出血因素作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，统计学检验水准设定为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

患者术中意外出血情况统计：本组130例腹腔镜结直肠癌手术患者中，初期开展时出现意外出血27例（20.77%），术中出血量（291.30±76.45）mL；其余未发生大量出血情况103例（79.23%），术中出血量（79.20±13.59）mL；与意外出血患者出血量相比差异有统计学意义（P<0.05）。

术中意外出血影响因素Logistic回归分析：将患者年龄、性别、肿瘤分期、先天解剖变异、解剖结构辨认不清、欠缺分离技巧等因素作为自变量，经过Logistic回归分析发现先天解剖异常、解剖结构辨认不清、欠缺分离技巧是术中意外出血的危险因素（P<0.05），见表1。

不同出血原因患者止血效果：27例术中意外出血患者经镜下止血成功26例（96.30%），其余1例（3.70%）因止血失败中转开腹手术并止血成功，术中意外出血总成功率100.0%。

讨论

文献报告常采用“意外出血”来表述腹腔镜结直肠癌手术术中出血情况，具体指超过合理出血范围的出血。意外出血作为腹腔镜结直肠癌手术的常见并发症之一，不仅影响手术顺利进行，而且还会对患者生命健康造成极大威胁，因此需要迅速采取合理的措施予以止血。受腹腔镜视野及手术暴露局限性的影响，腹腔镜手术止血难度要明显大于开腹手术，这也给继续手术带来很大难度。

本次研究发现腹腔镜结直肠癌手术术中造成意外出血的主要因素为先天解剖变异、解剖结构辨认不清、欠缺分离技巧。术中意外出血的原因：①先天或肿瘤因素引起的解剖变异：先天或肿瘤因素引起的解剖变异是引起意外出血的重要原因，例如本组患者中有部分患者因结肠动脉位置较高，被误认为肠系膜下动脉血管鞘，在分离时发生损伤从而导致出血，只有明确解剖关系才能避免术中发生出血意外。②对腹腔镜视角下的解剖结构认知存在偏差：一些手术医师腹腔镜操作经验不足，对腹腔镜视角下的解剖结构认知不足或者存在偏差，将其与开腹手术下的正面俯视角度混淆，忽视各组织器官之间的解剖层次，从而在实际操作中出现偏差。③术者腹腔镜技术水平有限：受术者自身腹腔镜技术水平有限的影响，例如处于学习阶段的医生，腹腔镜下操作及器械使用都不夠熟练，这是造成出血的重要原因之一。

针对造成腹腔镜手术中意外出血的常见原因，我们可以采取以下方法予以止血：①遇到术中意外出血情况时应当首先进行压迫止血，这种方法对小面积渗血的止血效果较好，对凶险止血只可以暂时止血，仍需根据术中情况灵活采取相应的止血措施，灵活运用各类机械止血方法。面对出血凶猛的情况，腹腔镜视野迅速被出血覆盖无法继续操作，需要立即中转开腹，在一些特殊情况下需要适当放宽中转开腹指征，例如出血点暴露困难、止血设备不完善等。②术者应当善于使用各种机械止血法，例如止血夹、缝合结扎技术等，此外，可以选择腹腔镜下的电刀、超声刀等能量刀进行有效止血。③在术中应当做到随机应变采取适当的手术方法，这样才能有效防止出血。

综上所述，腹腔镜结直肠癌手术中意外出血重点在于预防，临床医师应当不断学习和实践，注意总结经验，不断提升自己的操作技能，熟练掌握腹腔镜下解剖层面分离技术，避免发生意外出血情况。