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儿童注意缺陷与多动障碍心理辅导

2018-12-13

江苏教育 2018年88期
关键词:插话辅导障碍

注意缺陷与多动障碍(attention-deficit and hyperactivity disorder,ADHD)是一种以注意力集中困难、活动过度、行为冲动等为临床特征的发育性障碍,表现为与儿童年龄和发育水平不相称的注意力不集中和注意时间短暂、活动过度和冲动,常伴有学习困难、品行障碍和适应不良,明显影响学业、身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力。据国外数据统计,注意缺陷与多动障碍的患病率为5.3%,男孩人数往往是女孩的4~7倍。注意缺陷与多动障碍的具体表现如下:

注意缺陷:主动注意保持时间达不到儿童相应年龄和智商的水平。

活动过多:难以从事安静的活动或游戏,在需要相对安静的环境中,表现为活动量和活动内容过度。

行为冲动:在信息不充分的情况下,快速地做出行为反应,冲动且做事不顾及后果,凭一时兴趣行事。

学习困难:因为注意力不能集中,影响听课效果、完成作业的速度和质量,导致学业成绩差,常低于其智力所应该达到的学业成绩。

神经系统异常:精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。精细运动不灵活,生理反射活跃或不对称,共济活动不协调。

品行障碍:品行障碍共病率高达30%~58%,表现为攻击性行为或者是一些不符合道德规范及社会准则的行为。

注意缺陷与多动障碍儿童也想得到认可,但因其缺乏深思熟虑且做事冲动、不顾后果,往往把事情办砸,加之他们常常伴有冲动和攻击行为,人际互动较差。久而久之,此类儿童自信心不足,自尊水平低,自我形象不佳。

一、原因分析

(一)生理因素

目前的研究表明,遗传因素在注意缺陷与多动障碍发病过程中起着相对重要的作用。分子遗传学的研究表明,该障碍和多巴胺受体基因的多态性有关。另外,注意缺陷与多动障碍儿童的脑电图异常率高,提示该类儿童存在中枢神经系统成熟延迟或大脑皮质觉醒不足。在孕期、围产期及出生后,各种原因所致的轻微脑损伤可能也是部分儿童发生注意缺陷与多动障碍的原因。

(二)心理因素

不良的社会环境、家庭环境,如父母感情破裂、教育方式不当等均可成为儿童注意缺陷与多动障碍的诱因。其中,家庭的教养方式占比较重,以下列举不利于注意缺陷与多动障碍儿童成长的教养方式:

放任型:父母对儿童缺乏教育,放任自流,儿童行为偏离得不到及时纠正。

专制型:父母教育方法不当,在家中经常指责打骂,儿童心理压力增加,精神紧张。

溺爱型:父母过于娇纵溺爱,儿童养成任性习惯,难以适应环境和形成个人行为自我约束。

相关型:父母自身行为不恭、举止不稳,儿童耳濡目染,潜移默化,诱使多动行为。

(三)其他因素

在日常生活中,汽车废气、有毒玩具、母亲孕期被动吸烟、家庭的喂养方式不当,儿童过多食用含有食物添加剂的饮料或者食物,过多食用含铅过高、含糖过高等的食物也可能是注意缺陷与多动障碍的诱发因素。

二、典型案例

(一)基本信息

兵兵(化名),男,小学三年级学生,智力水平正常,但是不会系鞋带,不会整理书包,学习生活像一堆乱麻,做事拖拉,没有条理,注意力涣散,学业水平处于班级中下水平。

1.基本情况主述。

兵兵平时服装仪容邋遢,精神萎靡,心理消极,具体行为表现为:和小伙伴及主学科老师关系较差,违反各种制度,学习态度差,上课经常注意力不集中,常常在老师讲课时不由自主插话,经常不能完成作业。

2.评估及诊断。

学校的心理健康教师让兵兵的妈妈和兵兵的班主任老师分别做了Conners儿童行为量表的父母问卷和教师问卷。问卷统计结果显示,家长问卷总分23分,老师问卷总分21分。该问卷总分≥10即可认为被试有注意缺陷与多动障碍的可能性。心理健康教师建议兵兵在家长的陪同下前往专业的精神卫生机构做进一步诊断。最后,兵兵被专业机构确诊为儿童注意缺陷与多动障碍。

(二)辅导干预

1.辅导目标。

辅导采取心理健康教师为专业指导、班主任和家长介入的组团式干预模式。通过调整兵兵的一个多动行为,使其获得有效策略,进而将策略迁移至其他多动行为的改善上。辅导目标是针对兵兵“上课插话”这一行为,采用目标行为靶向“微”调整的方法,过程中配合认知调整和行为训练。

2.辅导步骤。

(1)目标行为靶向“微”调整辅导计划

第1周确定目标行为:心理健康教师先用一周时间记录兵兵上课时做小动作、随意打断别人、打架、不完成作业等行为的次数。最后聚焦在兵兵“上课插话”这一行为上,与兵兵解释了“上课插话”这一多动表现,最后决定每天选择上午一节语文课进行观察记录。

第2周讨论目标行为达成数:心理健康教师收集兵兵一周的“上课插话”行为的次数,得出平均值,与正常儿童平均值比较,得出兵兵与正常行为的偏离值,教师、家长与他共同讨论接下来的每周目标行为达成数及达成后的奖励方式。

第3周关注记录目标行为:确立目标行为达成数后,兵兵上课插话的行为改善有了明确的要求和清晰的目标。观察两周之后,心理健康教师确定了兵兵的课堂行为观察员,协助心理健康教师记录兵兵目标行为出现的次数,在兵兵出现不适当行为时,适时予以提醒。

第4~7周转化目标行为:心理健康教师在每周的周五,根据兵兵的实际行为进行目标行为达成数的微调。在此过程中,体现关系的民主性、评价的恰当性、目标的递进性。

第8周小结目标行为:心理健康教师与兵兵共同统计、分析8周以来的目标行为的达成度,与兵兵分析行为养成的原因,予以奖励,让兵兵进行自我总结。

(2)配合训练习得行动策略

感觉统合训练:兵兵需要进行大肌肉训练、精细运动训练以及感觉统合训练等。跑步、打球、头顶书本、脚踩细绳都是很好的训练方式。另外,8周的行为训练需要遵循循序渐进的原则。

认知能力训练:选择与干预相关的注意力训练和记忆力训练,如圈数字、找单词、走迷宫、找声音、找不同等。辅导过程中要关注兵兵的自我管理训练、情绪调适训练。

(3)发现优势获得情感支持

尽管兵兵存在很多问题,但是他也拥有优势,如他的想象力比较丰富。心理健康教师本着双管齐下的理念,一边对兵兵负向行为进行抑制,一边对兵兵正向行为可以肯定,提供兵兵展示想象力的机会,让兵兵看到自身优势,激发改善内驱力。

3.个案反馈。

通过对兵兵8周的干预,结合目标行为靶向“微”调整辅导的观察记录表,数据分析显示,兵兵“上课插话”的行为得到有效抑制,“上课插话”平均数从第一周的每节课10次到第八周的5.4次,其间第5周和第6周“上课插话”的次数出现了反弹。心理健康教师及时与兵兵做了访谈,了解到出现反弹有两个原因:一是中间因为“五一”放假有所松懈;二是经过4周的训练,兵兵觉得辅导的新鲜感没有了,出现抵触与懈怠情绪。得到反馈之后,心理健康教师对辅导内容作了调整。纵观8周的曲线图,兵兵“上课插话”这一行为干预的总体趋下降,显示干预的效果。(见图1)

图1 目标行为靶向“微”调整汇总表

4.个案小结。

对于注意缺陷与多动障碍儿童来说,他们的自我控制力需要通过行为的训练逐步养成。本案例的主要措施是目标行为靶向“微”调整干预策略,根据“最近发展区”的理论,让一个行为在循序渐进中小幅度调整,有成功也有挑战。通过一个行为的改善,将改善过程中习得的策略迁移至其他行为的改善。在8周结构式的、渐进式的行为“微调整”过程中,穿插组合式、递进式的训练。

三、措施建议

(一)设计有序的放松训练

由于注意缺陷与多动障碍儿童的身体各部位常常处于紧张状态,还需要进行科学有序的放松训练,包括深呼吸法、渐进式肌肉放松法,让儿童听一些舒缓的音乐设计一些简单的冥想训练都是很好的方式。注意缺陷与多动障碍儿童的放松训练在于降低儿童焦虑,提升他们的专注力与自我觉察力。

(二)挑战负性的自我对话

帮助儿童认识到不同的想法会带来不一样的行为,而负向的自我对话往往会让人更为消极。提供儿童一些应对事件时积极的自我对话的语录,如:去尝试是最重要的;我也可以做到;我会为我的努力感到骄傲的;以前的我可以做到,现在的我也可以做到;等等。心理健康教师创设具体情境做示范,让儿童进行积极自我对话的练习,或运用角色扮演的方式来体验,学会挑战负性的自我对话。

(三)培养解决问题的能力

要让注意缺陷与多动障碍儿童提升解决问题的能力,心理健康教师可以和儿童一同梳理问题解决的步骤:什么是问题?我的目的是什么?我的计划是什么?如何挑选最好的计划?它是怎样进行的?先让儿童在无压力的情境问题中练习解决问题的步骤,然后慢慢引入现实学习生活中的事件,让儿童在解决问题过程中找到自己的成长力量。

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