早期康复干预对持续卒中后肩痛预后的影响

李 凌 俞益火

重庆市梁平区人民医院，重庆 405200

卒中后肩痛(poststroke shoulder pain，PSSP)不仅发生在卒中后早期，也发生在恢复后期，但一般发生在卒中后8～10周[1]，持续时间超过3个月，被定义为持续卒中后肩痛(persistent poststrok should pain，pPSSP)，其发病率在卒中后肩痛中接近65%[2-3]。早期康复干预有利于减少肩痛的发生，已成为脑卒中患者早期康复的重要手段。CHAE等[4]对电刺激治疗PSSP进行了一项随机对照研究认为，卒中后早期应用电刺激患者可获益，卒中发病时间是影响PSSP治疗的主要因素。本研究观察早期康复干预对pPSSP预后的影响。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2016-07—2017-07在重庆市梁平区人民医院康复科、神经内科、神经外科病区住院并符合纳入标准的104例，按康复干预时间分为早康组(51例)和对照组(53例)，2组年龄、性别、病灶位置、利手、发病前独立生活能力、卒中类型、卒中前合并疾病等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1．2 纳入标准

首次发病；年龄≥18岁；诊断为脑卒中；累及大脑皮质或大脑皮质下的卒中(包括脑梗死、脑出血)；出现偏身感觉障碍或运动障碍临床表现；患者接受并知情同意相关内容，签署知情同意书。

1．3 排除标准[5]

复发；病灶在脑干或小脑部位；双侧均有病灶；未出现感觉障碍或运动障碍；合并昏迷、感染等；创伤；癌症；酒精依赖；上肢骨折或有假体者；有影响中枢或周围神经系统的神经疾病方面的临床表现(糖尿病神经病变)；有心理、认知障碍前期表现；既往有上肢疼痛者；其他，如不能充分回答closed-questions者。

1．4 方法

2组均进行康复训练，内容包括[6-9]：(1)避免可能引起肩痛的原因；(2)Bobath疗法；(3)功能性电刺激(functional electronic stimulate，FES)；(4)针刺；(5)冰敷；(6)药物治疗：根据疼痛及肌肉痉挛程度给予塞来昔布、替扎尼定等口服或局部注射。纳入病例住院康复时间，早康组20～45 d，平均27.6 d；对照组21～48 d，平均28.7 d。

2组治疗前、发病1个月(t0)、3个月(t1)、6个月(t2)后进行康复评估，内容包括：一般情况(年龄、性别、病灶位置、利手、发病前独立生活能力、卒中类型、卒中前合并疾病)；运动功能(MI、ROM、MAS)；感觉功能(触、冷、痛、本体觉)；认知和情感功能(MMSE、SDS)；肩痛评定(持续时间、疼痛评分、性质、位置等)。

2 结果

早康组2例t0、8例t1出现肩痛，2例t2出现持续卒中后肩痛；对照组3例治疗前6例t0、16例t1出现肩痛，6例t2出现持续卒中后肩痛。

早康组t0、t1、t2平均MI得分均高于对照组(图1)；对照组t0、t1、t2肩关节外展、外旋活动范围受限比值(偏瘫侧与健侧比值)低于早康组(图2～3)；t0阶段MAS 3级：早康组20例，对照组19例；t1阶段MAS 0级：早康组43例，对照组46例，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

早康组2例pPSSP存在触、冷感觉异常，对照组6例pPSSP中5例皮肤触、冷感觉减退，1例本体感觉异常；早康组2例(小学文化)MMSE得分<17分，对照组6例(小学文化)MMSE得分<18分；早康组5例卒中后抑郁，对照组4例。

2组t1肩痛发生率最高，疼痛评分(visual analogue scale，VAS)3～5分13例，6～8分9例，>8分2例，疼痛性质以刺痛为主，疼痛部位位于上臂、肩胛骨周围。

表1 2组治疗前一般情况对比

图1 2组MI得分比较Figure 1 Comparison of MI scores in 2 groups

图2 2组肩关节外展ROM比值比较Figure 2 Comparison of shoulder joint abduction ROM ratio in 2 groups

图3 2组肩关节外旋ROM比值比较Figure 3 Comparison of the ratio of ROM external rotation of shoulder joints in 2 groups

3 讨论

卒中后肩痛是脑卒中后常见、难以处理的一个并发症，影响上肢功能的恢复，阻碍、减少患者参与日常功能活动及康复训练，延长了住院时间[10]。有研究表明，75%卒中偏瘫患者在发病后12月内有过肩痛[11]，发病率16%～84%[12]。通常卒中后6个月内肩痛的预后较好，但相当一部分肩痛患者发展为持续卒中后肩痛[13-14]。传统观念认为，卒中后肩痛发病与偏瘫侧肢体丧失神经控制、痉挛、肩关节半脱位、肩峰撞击、肩关节囊粘连、肩关节外展和外旋受限有关[15-17]。但最近有报道认为，持续卒中后肩痛与偏瘫肢体运动功能丧失、痉挛、肩关节半脱位等因素无关联，而是与偏瘫侧感觉异常、抑郁有关联[18-20]。有研究[21]表明，偏瘫侧肩肘关节活动范围限制是导致PSSP发展成pPSSP的关键因素。

PSSP的发病因素有多种，治疗PSSP的方法也很多，其中物理治疗的使用频率最高，其他治疗方法有针刺、捆扎、悬吊、肩带固定、推拿、药物等。尽管没有一种单一的治疗方法有效，但神经电刺激、针刺、药物注射、康复护理等被相关报道证实在综合治疗PSSP中有效。针对不同的PSSP病例进行详细评估，制定适宜的治疗方案，可以取得很好疗效[22-24]。

目前对pPSSP干预方法大致与干预PSSP方法大致相同，然而pPSSP的致病因素与PSSP致病因素有很大区别，所以，pPSSP不能取得满意疗效。对pPSSP的干预应该多样性。首先，应通过教育患者和护理人员在脑卒中后不同时期重视肩部损伤问题，避免可能引起肩痛的原因；恢复肩与肱关节活动度；减少冈下肌痉挛；恢复偏瘫上肢主动运动；减少感觉异常发生[25-26]。本研究通过早期康复干预，与对照组相比，早康组出现持续卒中后肩痛减少，运动功能、感觉功能及日常生活能力较优。2组中出现持续卒中后肩痛患者均存在感觉异常、抑郁等功能障碍。表明早期康复干预能够减少持续卒中后肩痛，提高卒中患者运动、感觉功能、日常生活能力，持续卒中后肩痛可能与感觉异常、抑郁等有关。

本研究为探索临床管理pPSSP提供一种新的有效的防治方法；pPSSP患者存在感觉异常和认知障碍，可能与pPSSP致病机制有关联。本研究存在一定的不足，首先，样本量有限，需要进一步补充；其次，观察指标较单一，需在下一步研究中予以完善。