脑出血急性期血常规参数的变化与预后的关系

吴 幸

平煤神马医疗集团，河南 平顶山 467099

脑出血病因复杂，致死率高达41%，即使挽回生命，80%的患者有不同程度的残疾[1]。该病主要患病人群为老年人，在人口老龄化日益显著的情况下，成为我国人群第二大死因，且目前尚无有效治疗方法，治疗过程中耗费巨大物财力、人力，给家庭造成沉重负担，引起社会广泛关注。目前已知诱发因素包括工作压力、情绪波动、生活习惯、季节变换等，主要原因包括高血压合并动脉硬化、先天行脑动脉瘤、脑动脉炎、血管急性、血液病等，其中高血压合并动脉硬化是常见病因。

脑出血预后方面，目前国内外均有大量研究，炎症引起脑出血病理及生理改变逐渐被学者们认识，并发现降低白细胞计数、中性粒细胞数能缓解病情。国外研究发现，部分患者治疗几个月后其白细胞计数水平仍然较高，考虑与影响脑出血急性期患者白细胞计数的因素有关[2]。WANG等[3]研究发现，白细胞和中性粒细胞上升与脑出血急性期病死率有关。多种炎性因子阳性表达、炎性发展与其神经损伤联系密切，其中巨噬细胞、中性粒细胞浸润及其小胶质细胞为出血重要参与细胞，且巨噬细胞凋亡反应与神经元凋亡时间一致[4-5]。本研究探讨了中性粒细胞、淋巴细胞、白细胞计数与脑出血急性期患者预后的关系。

1 资料与方法

1．1 一般资料

收集脑出血急性期患者103例，男58例，女45例，年龄(66.2±6.2)岁；合并高血压75例，糖尿病47例；冠心病32例，有吸烟史42例，饮酒史53例。另选取30例来院健康检查的正常人群为正常组，男16例，女14例；年龄(65.3±4.9)岁；合并高血压24例，糖尿病13例，冠心病10例，有吸烟史12例，饮酒史14例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有入选者均签署知情同意书。纳入标准：经头颅CT或MRI确诊，符合1995年全国第4次脑血管病学术会议关于脑血管疾病诊断标准；发病至入院时间≤24 h。排除标准：外伤、血液病、动脉炎所致脑出血，蛛网膜下腔出血，长期服用抗凝药，严重肝、肾疾病者。

1．2 方法

1．2．1 脑出血急性期患者分组：按出血情况不同分为血肿扩大组(图1)、并发脑室出血组(图2)、出血量<30 mL组(图3A)、出血量≥30 mL组(图3B)；按格拉斯哥昏迷指数(GCS)分为重度组(3分≤GCS≤8分)、中度组(9分≤GCS≤12分)和轻度组(13分≤GCS≤14分)[6]；按预后分为死亡组、不良(植物生存和中度、中度伤残)和良好组。

1．2．2 血常规检查：入院当天取外周静脉血，抗凝使用乙二胺四乙酸(EDTA)-K2，血常规检查使用全自动血细胞分析仪(日本SysmexXE-2100)。本研究分析的血常规参数包括中性粒细胞计数、白细胞计数和淋巴细胞计数。动态观察白细胞计数、淋巴细胞计数和中性粒细胞计数变化。分别于入院后3 d、7 d、15 d复查白细胞计数和中性粒细胞计数，考虑在对比不同出血情况中淋巴细胞计数未能明确区分正常组和出血量<30 mL组，且未能明确区分并发脑室出血组和出血量<30 mL组，因此，复查血常规时不再记录淋巴细胞计数动态变化。

1．3 统计学分析

2 结果

2．1 早期不同出血情况患者血常规指标对比

不同出现情况的脑出血组中性粒细胞及白细胞与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；出血量<30 mL组淋巴细胞与正常组差异无统计学意义(P>0.05)，其余脑出血组与正常组淋巴细胞差异有统计学意义(P<0.05)。并发脑室出血患者中性粒细胞计数及白细胞计数均明显高于出血量<30 mL者(P<0.05)，但淋巴细胞计数差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2．2 急性期不同病情严重程度患者各时间段白细胞计数对比

入院时、入院后3 d、7 d，不同病情程度的三类患者白细胞计数及中性粒细胞计数组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。随着治疗开展，3组白细胞计数和中性粒细胞计数均逐渐降低，入院后15 d 3组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

图1 A：箭头所指处有血肿扩大点状征，归血肿扩大组；B：血肿出现两种密度影，对位血肿扩大组；C、D：血肿破入脑室，归入并发脑室出血组；E：出血量<30 mL，约20 mL；F：出血量≥30 mL(约70 mL)Figure 1 A：There is a hematoma enlargement point sign at the point of the arrow，and the hematoma enlargement group；B：Two density shadows appear in the hematoma, the contralateral hematoma enlargement group；C，D；hematoma broke into the ventricle，into the ventricular hemorrhage group；E：The amount of bleeding is <30 mL，about 20 mL；F：The amount of bleeding is ≥30 mL (about 70 mL)

2．3 出院时不同预后患者白细胞计数及中性粒细胞计数对比

死亡组中性粒细胞及白细胞最高，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2．4 预后判断模型分析结果

中性粒细胞和白细胞计数与预后相关，中性粒细胞为P=0.048，B=-0.215，白细胞计数为P=0.002，B=0.374。切割点为0.2时总体预测有效率较理想，预测预后不良有效率61.8%，预后良好有效率72.9%。

表1 急性期不同出血情况患者血常规指标对比个/L)

注；与正常组比较，#P<0.05；与出血量<30 mL患者比较，*P<0.05

表2 急性期不同病情各时间段白细胞计数及中性粒细胞对比个/L)

预后n中性粒细胞白细胞死亡1119.13±9.2118.64±3.91不良3017.74±1.5316.27±0.69良好628.96±1.2610.74±0.34F值102.82283.03P值0.00000.0000

3 讨论

脑出血后患者外周血白细胞计数和中性粒细胞计数明显上升并高于健康者。本研究中无论是何种情况的出血，4组白细胞中性粒细胞计数和白细胞计数均明显高于正常组，主要原因：(1)以血肿形成压迫脑组织，增加颅内压，因此，丘脑-垂体轴内分泌改变，导致皮质醇激素和白细胞升高，患病后第1天会存在明显炎症反应，第2天炎症反应达到高峰，后期随之下降[7]；(2)血肿压迫神经导致交感神经兴奋，白细胞计数增多；可溶细胞间黏附分子使白细胞黏附在血管壁，形成栓塞导致局部血液循环不足，脑组织缺氧缺血[8-9]；(3)白细胞分泌的缩血管物质加剧血管收缩，使缺血情况更严重，白细胞活化后使血脑屏障通透性增加，损伤脑实质[10-11]；(4)白细胞浸润激活小胶质细胞，并释放血小板活化因子、蛋白水解酶、氧自由基等，破坏血管内皮细胞，增加血管壁通透性，加剧水肿，降低颅内灌注，加重脑缺氧缺血[12-13]。中性粒细胞与脑出血病情有关的机制可能是[14-15]：嗜中性粒细胞产生的超痒阴离子等自由基不断增加，导致脑组织脂质过氧化，基质金属蛋白酶被激活，血脑屏障透性增高，遭到破坏，且嗜中性粒细胞产生的自由基可诱导脑组织细胞凋亡，因此，使脑组织损伤加重[16-17]。

并发脑室出血是脑出血预后独立危险因素。本研究中并发脑室出血的患者中性粒细胞计数及白细胞计数均明显高于出血量<30 mL者(P<0.05)。入院时、入院后3 d、7 d，不同病情程度的三类患者白细胞计数及中性粒细胞计数比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示白细胞计数和中性粒细胞计数与脑出血急性期病情严重程度和出血情况有关。这可能与白细胞计数和中性粒细胞计数升高可加重脑组织缺血缺氧，加重水肿等有关[18-19]。此外，本研究发现，治疗15 d时轻度、中度、重度患者对比中性粒细胞计数和白细胞计数均无明显差异。研究发现，脑出血早期患者中性粒细胞和白细胞计数均上升，3 d时均明显降低，3周时逐渐倾向正常，与本研究一致。但国内也有研究认为，观察白细胞计数可延长观察时间到脑出血后3个月[20]。

直接从出院时患者预后来看，死亡患者白细胞计数和中性粒细胞计数均仍保持在高水平，与不良与后和良好预后均存在显著差异。研究发现，当脑出血急性期患者白细胞计数≥15×109个/L时病死率明显增加，治疗无效率也明显增加[21-22]，与本研究一致。考虑因白细胞升高后血浆肌酸激酶被激活并快速升高，从而使胞质血管壁结构被破坏，引起微循环障碍；白细胞浸润生成的活性物对脑血管和脑神经细胞有直接破坏作用[23-35]。本研究通过回归分析发现，白细胞计数、中性粒细胞计数与脑出血急性期预后密切相关，其能辅助脑出血急性期预后预测，指导临床治疗。相关研究表明，小鼠脑出血后炎性细胞会有一定程度升高，损伤程度与神经功能损伤程度联系密切[36-48]。积极予以有效措施干预炎性反应，能积极控制脑出血后组织损伤，对疾病预后有重要临床意义。