老年肾移植术后糖皮质激素冲击所致骨质疏松的危险因素分析

韩健乐 张靖华

随着肾脏移植技术不断提高，肾移植为当前临床治疗晚期慢性肾功能衰竭患者有效治疗手段，在肾移植治疗过程中所使用的免疫抑制剂糖皮质激素虽可延长移植器官存活时间，提高患者生存质量，但是老年患者在接受肾移植术后受糖皮质激素冲击往往会导致骨质疏松症发生，大部分患者多发生于肾移植后12个月内，较为严重患者可发生于3个月内，对患者的生命安全与质量造成严重威胁[1]。相关研究[2]指出，氧化应激在骨质疏松发展的过程中其重要作用，但关于其具体作用机制尚不明确。基于此，本研究检测我院收治的老年肾移植术后糖皮质激素冲击所致骨质疏松患者血清氧化应激指标变化情况并探究其发生的危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月至2017年2月郑州市第七人民医院收治的老年肾移植术后糖皮质激素冲击所致骨质疏松患者43例作为观察组，纳入标准：①所有患者经诊断符合骨质疏松诊断标准[3]；②患者多表现为腰酸背痛或周身酸痛、活动受限、脆性骨折或脊柱变形；③因骨质疏松所引发的疼痛超过3周；④经本院伦理会批准，患者或家属知晓本研究并签订知情同意书。排除标准：①原发性骨质疏松者；②合并骨质软化症、甲状旁腺功能亢进、类风湿关节炎以及其他骨代谢性疾病者；③因腰椎间盘突出、强直性脊柱炎、变形性椎关节炎等所致疼痛者；④合并严重心、肝等疾病者；⑤患精神疾病以及不能配合者。观察组中男性38例，女性47例；年龄61～83岁，平均(69.27±6.93)岁；体质指数21～26 kg/m2，平均(23.74±1.26)kg/m2。同时收集同期21例经肾移植术后未发生骨质疏松的老年(年龄≥60岁)患者为对照组，经检查骨密度正常且无其他严重合并症，其中男性34例，女性51例；年龄60～82岁，平均年龄(68.94±7.12)岁；体质指数20～27 kg/m2，平均(23.85±1.21)kg/m2。两组患者性别、年龄以及体质指数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 分析骨密度与血清氧化应激指标、炎症指标的相关性，以及骨质疏松发生的危险因素。

1.2.1 骨密度检测 所有研究对象均应用双能X线骨密度仪(日本日立阿洛卡 DCS-600EXV)检测腰1～4椎体面积骨密度，单位为g/cm2，记录相应T值，并由同一位医师严格操作。

1.2.2 血清氧化应激指标检测 所有研究对象均于检测当日清晨空腹采集外周静脉血5 mL，乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)抗凝，离心后取血清并保存在-20℃冰柜内待测，采用酶联免疫吸附试验检测血清中超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)、总抗氧化能力(total antioxidant capacity，TAC)以及晚期氧化蛋白产物(advanced oxidation protein products，AOPP)水平，试剂盒由上海通蔚生物科技有限公司提供。

1.2.3 炎症指标检测 采用酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin- 6，IL-6)水平，应用投射免疫比浊法进行C-反应蛋白(C-reaction protein，CRP)检测，试剂盒由上海基免实业有限公司提供。

1.3 观察指标 比较两组患者骨密度水平，AOPP、MDA、SOD、TAC等血清氧化应激指标水平，CRP、TNF-α、IL-6等炎症指标水平。

2 结果

2.1 两组患者骨密度水平比较 观察组骨密度水平为(0.61±0.05)g/cm2，低于对照组骨密度(1.06±0.09)g/cm2，差异有统计学意义(t=25.758，P<0.001)。

2.2 两组患者血清氧化应激指标比较 观察组AOPP、MDA高于对照组，SOD、TAC低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组血清氧化应激指标比较

注：AOPP为晚期氧化蛋白产物，SOD为超氧化物歧化酶，MDA为丙二醛，TAC为总抗氧化能力

2.3 两组患者炎症指标比较 观察组CRP、TNF-α、IL-6均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

2.4 骨密度与血清氧化应激指标、炎症指标的相关性分析 骨密度与SOD、TAC呈正相关，与AOPP、MDA、CRP、TNF-α、IL-6呈负相关(P<0.05)，详见表3。

2.5 影响骨质疏松发生危险单因素分析 以是否发生骨质疏松为因变量(是=1，否=0)，以年龄、AOPP、MDA、SOD、TAC、CRP、TNF-α、IL-6为自变量，行二分类单变量logistic回归分析，结果显示，影响骨质疏松发生的危险因素有：年龄、AOPP、MDA、TAC。详见表4。

表2 两组炎症指标比较

注：CRP为C-反应蛋白，TNF-α为肿瘤坏死因子-α，IL-6为白介素-6

表3 骨密度与血清氧化应激指标、炎症指标的相关性分析

注：AOPP为晚期氧化蛋白产物， MDA为丙二醛，SOD为超氧化物歧化酶，TAC为总抗氧化能力，CRP为C-反应蛋白，TNF-α为肿瘤坏死因子-α，IL-6为白介素-6

注：AOPP为晚期氧化蛋白产物，SOD为超氧化物歧化酶，MDA为丙二醛，TAC为总抗氧化能力，CRP为C-反应蛋白，TNF-α为肿瘤坏死因子-α，IL-6为白介素-6

2.6 影响骨质疏松发生危险多因素分析 对年龄、AOPP、MDA、TAC进一步应用多变量二分类logistic回归分析，结果显示，年龄、AOPP、MDA、TAC是影响骨质疏松发生的危险因素(P均<0.05)，详见表5。

表5 影响骨质疏松发生危险的多因素分析

注：AOPP为晚期氧化蛋白产物， MDA为丙二醛，TAC为总抗氧化能力

3 讨论

肾移植手术在临床当中得到广泛应用，同时所带来的远期并发症也受到重视，其中骨质疏松为常见并发症。肾移植患者在术后多服用糖皮质激素以缓解因肾移植术后所造成的排异反应，但不可避免会加重机体缺钙。目前研究[4-5]认为，破骨细胞、成骨细胞失衡为其发生主要原因，糖皮质激素致成骨细胞明显减少，而破骨细胞明显增加，减弱骨重建与骨修复能力。同时，糖皮质激素可引发钙的跨生物膜的运输缺陷，影响钙吸收，并增加骨对甲状旁腺素敏感性，从而使机体出现负钙平衡状况，致使甲状旁腺机能亢进，加速骨量流失，进而引起骨质疏松症状[6]。既往研究[7]还指出，氧化应激状态可抑制骨髓中的成骨细胞分化，促使破骨细胞分化，进一步加剧骨质疏松症发展。

本研究结果显示，观察组骨密度水平显著低于对照组(P<0.05)，说明骨质疏松患者多表现为骨密度降低，导致骨质变脆，并使骨骼微结构发生变化。本次研究结果显示，观察组AOPP、MDA显著高于对照组，SOD、TAC显著低于对照组(P均<0.05)，其中AOPP为反应氧化水平指标，MDA为反应脂质过氧化物水平，SOD为反应抗氧化水平指标TAC为反应机体酶系统以及非酶系统抗氧化能力总和，充分说明骨质疏松患者体内的活性氧水平明显升高。本研究对比两组炎症因子水平的差异，观察组CRP、TNF-α、IL-6显著高于对照组，证明氧化应激可促使大量炎性介质释放，提升机体中的炎症因子水平，影响骨代谢。因此，临床可给予患者降钙素、双磷酸盐或甲状旁腺素等药物治疗，或早期科学服用钙剂以及维生素D，增加食物中钙的摄入，以改善骨质疏松症状。进一步行相关性分析显示骨密度与SOD、TAC呈正相关，与AOPP、MDA、CRP、TNF-α、IL-6呈负相关，说明AOPP、MDA、CRP、TNF-α、IL-6的升高可能会进一步导致骨密度降低。logistic回归分析显示，年龄、AOPP、MDA、TAC是影响骨质疏松发生的危险因素。与相关[8-10]研究一致。可能因为患者年龄较大，机体处于氧化应激状态，影响骨代谢平衡。同时氧化应激致机体抗氧化能力水平明显下降，MDA作为不饱和脂肪酸，过量MDA将加速细胞衰老，而TAC含量降低则反映各活性氧能力减弱，使骨修复与骨平衡间失衡，加重骨质疏松症状[11-12]。

综上所述，老年肾移植术后糖皮质激素冲击所致骨质疏松患者的血清氧化应激水平较高，通过氧化应激反应可使炎症因子大量释放，促使骨质疏松进一步发展，年龄、AOPP、MDA、TAE是引起老年肾移植术后糖皮质激素冲击所致骨质疏松发生的危险因素。本研究所采取的样本量较少对骨密度检测不全面，在后期研究中将扩大样本，进行全面研究，提高临床研究准确性。