赋能教育指导对乳腺癌根治术后患者自我管理水平和上肢功能的影响

2018-12-11李东霞肖莉华邓颖辉李湘琴柯秀柳

现代临床护理 2018年10期

李东霞，肖莉华，邓颖辉，李湘琴，柯秀柳

（1 中山大学附属第六医院，广东广州，510655；2 中山大学附属第一医院，广东广州，510080）

乳腺癌在女性恶性肿瘤发病率中约占7～10%，近年来，在我国该疾病发病率呈上升趋势，对女性身体健康和生存质量造成了严重影响［1］。乳腺癌根治术虽取得了一定疗效，但术后易出现上肢淋巴水肿、上肢麻木等并发症，影响患者预后。功能锻炼是乳腺癌患者术后康复的重要组成部分，对改善患者患侧功能具有重要意义［2］。目前，乳腺癌患者术后参与功能锻炼的状况不容乐观，依从性较差［3］，导致其常不能完成计划锻炼项目或不能达到锻炼强度、频率要求，影响干预效果。当前健康教育工作多以口头宣教、发放宣传手册等简单形式教育为主，缺乏规范性、系统性，难以引起患者重视，无法对乳腺癌根治术后患者康复训练形成有效促进［4］。赋能教育指导作为一种帮助患者提升自我护理能力、全面发挥患者主观能动性的护理干预方式，在临床护理过程中得到广泛应用［5］。但赋能教育应用于乳腺癌术后功能锻炼指导的研究较少。本研究基于赋能教育理论下对乳腺癌根治术后患者实施功能锻炼指导，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年8月至2017年8月在本院住院治疗的160例乳腺癌根治术后患者作为研究对象。纳入标准：①符合进展期乳腺癌共识指南［6］中诊断标准且已行根治术治疗者；②年龄18～60岁；③卡氏评分［7］＞60分。排除标准：①合并严重脏器功能不全者；②有其他恶性肿瘤病史者；③预计生存期＜6个月者；④精神智力障碍者。将收入一病区的80例患者设为对照组，年龄34～55岁，平均（47.14±5.54）岁；病程 2～6 个月，平均（3.53±0.66）个月；导管内癌24例，浸润性导管癌15例，浸润性小叶癌31例，黏液癌10例。将收入二病区的80例患者设为研究组，年龄 33～54 岁，平均（45.61±5.49）岁；病程2～5 个月，平均（3.49±0.64）个月；导管内癌 22 例，浸润性导管癌19例，浸润性小叶癌28例，黏液癌11例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

1.2.1.1 心理护理术后倾听患者的诉说，了解患者的不良情绪的缘由，指导患者、家属、亲友多给予患者关怀、安慰和鼓励，指导患者听喜爱的音乐，引导患者正确地认识疾病，建立信心。

1.2.1.2 功能锻炼指导由责任护士发放宣传手册并结合现场示范指导对患者实施功能锻炼的健康教育，①术后1～2d开始帮助、指导患者进行握拳、活动手腕、肘肩关节伸屈等上肢活动，3次/天，10～15min/次；②术后6d根据患者情况指导其进行患侧手顺墙爬行、肩外展等活动，3次/天，10～15min/次；术后8d指导进行康复器械配合锻炼，3次/天，10～15min/次；③术后 10d结合上述运动指导患者进行拉绳运动，3次/天，10～15min/次。要求患者家属督促患者完成功能锻炼。干预时间14d。

1.2.2 研究组术后在对照组的基础上采取赋能教育指导对患者实施功能锻炼的健康教育。赋能教育模式主要包括确立问题、情绪表达、设立目标、制订计划、效果评估等5个步骤［8］。①确立问题。2名责任护士通过开放式的提问分别对其主管的患者生理、心理、自我护理能力进行评估，如“当知道自己患乳腺癌时的感觉是什么样的？目前在功能锻炼最大的困难是什么？能坚持下去吗？”教育者从患者回答中了解其目前心理、自我护理能力状况，同时启发患者认识功能锻炼的优点，让患者明白坚持规范功能锻炼对促进肢体功能康复的意义，树立坚持功能锻炼的信心。②情绪表达。问题明确后，引导患者表达自己对功能锻炼的态度和看法，如询问患者 “现在对功能锻炼的看法如何？”目的是通过患者的自我反省使其承担起自我管理的责任。同时鼓励患者表达自己情感，采用榜样激励等方法激发患者功能锻炼的自信心。③设立目标。通过患者自我反省并明确自己在功能锻炼中承担的责任后，采用如“那你认为该怎么办？”的引导性语言，引导患者自己制订目标，使患者进一步明确自己承担的责任。④制订功能锻炼计划。请患者主动提出功能锻炼计划和步骤，帮助患者制订切实可行，能够循序渐进达到的阶段性目标，以短期计划为主，如握拳、活动手腕、肘肩关节伸屈等上肢活动及患侧手顺墙爬行、肩外展等活动制订每天完成的次数等。⑤评估效果。采用提问的方式，如“锻炼目标完成的怎样，有收获吗？”，帮助患者总结成功或失败的经验，同时与患者分析目前功能锻炼还存在的问题，制订新的目标。干预时间14d。

1.3 效果评价

1.3.1 自我管理能力干预前后采用健康促进策略量表（strategies used by people to promote health，SUPPH）［9］评估患者自我管理能力。该量表涵盖积极态度（14个条目）、自我减压（10个条目）、自我决策（3个条目）3个维度，各条目评分采用likert5级评分法，总分135分，评分越高表示自我管理能力越强。量表Cronbach’s α系数0.955。

1.3.2 上肢功能干预前后采用上肢功能评分量表（disability of arm，shoulder and hand，DASH）［10］对两组患者肢体功能进行评价。该量表包括上肢障碍（4个条目）、症状严重程度（7个条目）、活动能力（23个条目）3个方面，各条目评分采用likert5级评分法，总分170分，评分越高表示上肢功能越差。量表 Cronbach’s α 系数为 0.911。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 20.0进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用频数描述，统计学方法采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我管理评分比较

2.1.1 干预前后两组患者自我管理评分组间比较干预前后两组患者自我管理评分组间比较见表1。从表1可见，干预后研究组自我管理评分较对照组高，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表1 干预前后两组患者自我管理评分组间比较（分，±s）

时间干预前组别研究组对照组n 80 80 t P积极态度31.26±5.63 32.14±5.56-0.995 0.321自我减压19.72±3.58 20.27±3.84-0.937 0.350自我决策5.16±0.94 5.07±0.88 0.625 0.533总分55.97±9.85 56.78±10.14 0.512 0.609干预后研究组对照组80 80 t P 42.14±8.16 37.32±7.17 3.969＜0.001 32.22±5.64 26.37±4.72 7.115＜0.001 8.11±1.42 6.33±1.25 8.416＜0.001 82.16±14.78 69.88±13.25 5.533＜0.001

2.1.2 干预前后两组患者自我管理评分组内比较干预前后两组患者自我管理评分组内比较见表2。从表2可见，干预后两组自我管理评分较干预前高，干预前后比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表2 干预前后两组患者自我管理评分组内比较（分，±s）

时间干预前干预后组别研究组n 80 t P积极态度31.26±5.63 42.14±8.16-14.114＜0.001自我减压19.72±3.58 32.22±5.64-24.252＜0.001自我决5.16±0.94 8.11±1.42-22.361＜0.001总分55.97±9.85 82.16±14.78-19.022＜0.001干预前干预后对照组80 32.14±5.56 t P 37.32±7.17-7.279＜0.001 20.27±3.84 26.37±4.72-12.748＜0.001 5.07±0.88 6.33±1.25-10.582＜0.001 56.78±10.14 69.88±13.25-10.019＜0.001

2.2 两组患者上肢功能评分比较

2.2.1 干预前后两组患者上肢功能评分组间比较干预前后两组患者上肢功能评分组间比较见表3。从表3可见，干预后研究组上肢功能评分较对照组高，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.2.2 干预前后两组患者上肢功能评分组内比较干预前后两组患者上肢功能评分组内比较见表4。从表4可见，干预后两组上肢功能评分较干预前高，干预前后比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表3 干预前后两组患者上肢功能评分组间比较（分，±s）

时间干预前组别研究组对照组n 80 80 t P上肢障碍15.54±2.66 16.12±2.71-1.366 0.174症状严重程度27.58±5.09 26.83±4.85 1.622 0.107活动能力91.41±9.41 92.37±9.96-0.627 0.532总分135.36±17.82 134.83±17.46 0.190 0.850干预后研究组对照组80 80 t P 7.64±1.18 9.43±1.76-7.556＜0.001 13.11±2.52 16.97±3.28-8.347＜0.001 51.43±6.41 59.15±7.12-7.207＜0.001 71.91±9.87 86.12±12.54-7.964＜0.001

表4 干预前后两组患者上肢功能评分组内比较（分，±s）

时间干预前干预后组别研究组n 80 t P上肢障碍15.54±2.66 7.64±1.18 36.820＜0.001症状严重程度27.58±5.09 13.11±2.52 34.014＜0.001活动能力91.41±9.41 51.43±6.41 45.208＜0.001总分135.36±17.82 71.91±9.87 40.991＜0.001干预前干预后对照组80 16.12±2.71 t P 9.43±1.76 26.773＜0.001 26.83±4.85 16.97±3.28 21.695＜0.001 92.37±9.96 59.15±7.12 35.950＜0.001 134.83±17.46 86.12±12.54 29.045＜0.001

3 讨论

3.1 赋能教育指导可提高乳腺癌根治术后患者自我管理水平

自我管理能力是人们对其组织和实施达到特定成就目标所需行动过程的能力的信念［11］。相关研究显示［12］，癌症患者术后自我管理效能感得分处于较低水平，为（59.17±8.93）分。本研究结果显示，干预前两组患者自我管理评分分别为（55.97±9.85）分和（56.78±10.14），显示其自我管理能力处于较低水平。乳腺癌患者受疾病摧残、根治术后形体改变、手术引起的应激反应等方面因素的影响，常出现体力、精力下降等癌因性疲乏症状，且癌因性疲乏程度显著高于其他癌症患者［13］，影响了患者自我管理水平。通过健康教育可提高患者疾病相关知识，提高其自我管理能力。本结果显示，干预后两组自我管理水平较干预前高（P＜0.001）。但因传统的健康教育手段主要以口头宣教为主，缺乏规范和系统性，不能有效提高患者的主观能动性，对促进患者主动进行康复训练的效果欠佳。赋能教育指导作为一种帮助患者提升自我护理能力、全面发挥患者主观能动性的护理干预方式，在临床护理过程中得到广泛应用［14］。赋能教育相比传统的健康教育方式，更加以患者为中心，注重患者内在动力的行为改变［15］。本研究采用赋能教育指导对乳腺癌根治术后患者自我管理进行干预，结果显示，干预后两组患者自我管理水平均较干预前高（均P＜0.001），并且研究组患者自我管理水平较对照组高（P＜0.001）。结果说明，赋能教育指导在提高乳腺癌根治术后患者自我管理水平上优于常规的健康教育方法。赋能教育首先从患者角度开展护理服务，通过以患者意愿为主、以护理人员诱导建议为辅的方式让患者参与决策［16］；赋能教育指导作为“帮助性”过程，给予患者改变所处状态的权利，充分发挥患者的主观能动性，提高对疾病的认知，促使患者自动建立生活的目标及价值观［17］，主动积极进行自我管理，从而有效提升患者自我管理能力水平。

3.2 赋能教育指导可改善乳腺癌根治术后患者上肢功能

目前，以外科手术为主的综合性治疗为乳腺癌的主要治疗手段，虽取得了良好疗效，但根治术后患者恢复阶段常出现上肢淋巴水肿、上肢麻木、皮下积液等并发症，危害患者上肢功能［18］。常规护理模式多以患者为中心，按照患者疾病、生理等方面的需要为其提供护理服务。在实际工作中护理工作繁重，真正落实为基本治疗护理服务，健康教育方法和内容流于形式，导致患者进行功能锻炼方法存在一定盲目性，难以发挥良好的功能锻炼效果。本结果显示，干预后两组患者DASH评分均较干预前高（均P＜0.001），并且研究组患者DASH评分较对照组高（P＜0.001）。结果说明，赋能教育指导在提高乳腺癌根治术后患者上肢功能上优于常规的健康教育方法。赋能是“使患者能够”的过程，护士能让患者感觉自己进行的功能锻炼是有效的进而可成功地执行所要达到的任务［19］。患者自我管理能力得到显著提升，有助于其学习功能锻炼方法，自我主导康复治疗过程［20］，并且由被动运动、简单主动运动至复杂主动运动的方式使患者循序渐进的进行功能锻炼，患者在逐步完成各项锻炼后增强信心，保证康复锻炼按质按量完成［21］，从而促进对其上肢功能的改善。