重症监护病房机械通气患者早期活动有效性与安全性的Meta分析*

2018-12-11李鑫王玉梅熊莉娟黄海燕

现代临床护理 2018年10期

李鑫，王玉梅，熊莉娟，黄海燕

（华中科技大学同济医学院附属协和医院1护理部；2综合科；3 ICU，湖北武汉，430022）

机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时，运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的方法［1］，现成为重症监护病房（intensive care unit，ICU）救治危重患者的常用手段。为避免因活动导致的管道脱出事件，ICU机械通气患者常常给予约束限制活动［2］。国外研究指出［3-5］，限制 ICU 患者活动可引起神经肌肉功能障碍、呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、ICU 获得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）和呼吸机依赖等多种并发症。早期活动是将被动、主动活动与呼吸功能锻炼等物理疗法和床旁测力脚踏车与神经肌肉电刺激等技术疗法用于早期机械通气治疗的患者［6］。调查显示［7-8］，对 ICU 机械通气患者可实施早期活动。目前，国内已展开了机械通气患者早期活动的相关系统评价［9-11］，但现有的研究存在部分不足，杨丽平等［9］的研究仅局限于主动活动，缺乏被动活动方式的研究纳入；杨婕等［10］的研究未进行结果定量分析，赵贵美等［11］的研究结局指标选择过于单一。本研究将较全面收集ICU机械通气患者早期活动的随机对照试验，通过多个结局指标进行早期活动有效性及安全性的定量分析，以期进一步明确早期活动对ICU机械通气患者的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略

采用主题词与自由词相结合的方式计算机检索 Cochrane library、CINAHL、PubMed、EMBASE、CNKI、CBM、万方数据库等。中文检索策略:（重症监护病房OR重症）AND（机械通气OR肺通气OR通气机）AND（早期活动OR早期运动OR早期锻炼OR早期康复）AND（随机对照）；英文检索策略：（intensive care unit*OR ICU OR critical illnes OR critical care OR intensive care）AND（mechanical*ventila*）AND（early mobilizat*OR early mobilisat*OR early mobility OR early activit*OR early exercis*OR early ambulant OR early movement OR early physical therapy OR early rehabilitation） AND（RCT OR random*controlled OR intervention），检索时限均为建库至2017年11月。为确保检索全面性，追溯与本研究相关的参考文献进行手工检索补充。

1.2 文献纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：ICU机械通气患者早期活动的随机对照试验。②研究对象：ICU接受机械通气的成年患者（年龄≥18岁）；机械通气时间超过24h且需要继续行机械通气的患者。③干预措施：早期活动包括：被动、主动活动，呼吸功能锻炼。④对照措施：ICU患者的常规护理。⑤结局指标：A有效性评估指标：机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、首次床旁坐位时间、功能独立性测定评分（functional independence measure score，FIM-score）、医学研究理事会评分（medical research council score ，MRC-score）、潮气量（tidal volume，TV）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、动脉血二氧化碳分压（partical pressure of carbon dioxide，PaCO2）、心率（heart rate，HR）、血糖水平；B 安全性评估指标：病死率、呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）发生率等。

1.2.2 排除标准 ①重复发表的文献；②原始数据无法获取的文献；③非随机对照研究。

1.3 文献质量评价

采用 Cochrane手册评价标准［12］，由 2名参加过复旦大学循证护理培训班的研究者分别独立进行质量评价，评价项目：①是否使用随机对照试验方法；②是否做到分配隐藏；③是否实施盲法；④是否报道退出或失访情况；⑤是否采用意向性分析；⑥是否符合基线可比性。文献质量分为A、B、C三级，即A级：低度偏倚，完全符合以上6条质量标准；B级：中度偏倚，部分符合以上6条质量标准；C级：完全不符合以上6条质量标准，此类文献将被排除。在独立评价完成后，2名研究者针对歧义或不一致之处进行讨论，若讨论仍有分歧请第3名研究者进行协商。

1.4 资料提取

阅读文献全文后，由2名研究者独立完成资料的提取，内容包括：①作者及文献发表时间；②研究设计类型；③研究对象样本量及基线资料；④干预与对照措施；⑤结局指标等。若纳入文献的资料不完整，联系该文献作者获得，如最终未能获取，则剔除该文献。两人提取资料结果不一致时，请第3位研究者进行协商。

1.5 资料分析

采用Cochrane协作网提供的软件RevMan5.3进行Meta分析。计量资料采用加权均数差（mean difference，MD）或标准化均数差（standardized mean difference，SMD）分析，计数资料采用比值比OR分析，所有统计量均采用95%可信区间（confidence interval，CI）评价。通过 χ2检验确定各试验间异质性，若P>0.1，I2<50%，则具有同质性，采用固定效应模型；若P<0.1，I2≥50%，则具有异质性，采用随机效应模型。当每一个结局指标包括10篇以上纳入文献时，则进行漏斗图分析，以识别文献潜在的发表偏倚。当考察单项结局指标对合并效应量的影响时，则进行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

文献筛选流程图见图1。由图1可见，共检索到相关文献674篇，采用NoteExpress软件和人工去重后获得文献274篇，阅读文题、摘要后排除249篇，初步纳入25篇，通过阅读全文排除13篇，最终纳入 12 篇文献［13-24］。

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价

纳入文献的基本特征见表1。由表1可见，纳入的12篇文献［13-24］中，中文文献和英文文献分别6篇，共有1303例研究对象，其中实验组649例，对照组654例，所有文献均有明确的干预方法和结局指标。纳入文献的基本特征见表2。由表2可见，3篇文献等级为 A 级［19-21］，9 篇文献等级为 B 级［13-18，22-24］。

图1 文献筛选流程图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 有效性分析

2.3.1.1 机械通气时间 8篇文献［13-18，21-22］报道了早期活动对机械通气时间的影响，研究对象共641例，其中实验组317例，对照组324例。机械通气时间森林图见图2。由图2可见，异质性检验结果（P＜0.001，I2=97%），表明研究间存在异质性，选用随机效应模型。Meta分析结果显示：MD=-3.86，95%CI（-6.20，-1.52），P=0.001，说明与 ICU 常规护理相比，早期活动有利于缩短ICU机械通气患者的机械通气时间。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的方法学质量特征

图2 机械通气时间森林图

2.3.1.2 ICU 住院时间 6 篇文献［14-16，18，21-22］报道了早期活动对机械通气患者ICU住院时间的影响，研究对象共479例，其中实验组236例，对照组243例。ICU住院时间森林图见图3。由图3可见，异质性检验结果（P＜0.001，I2=97%），表明研究间存在异质性，选用随机效应模型。Meta分析结果显示：MD=-4.20，95%CI（-7.56，-0.83），P=0.01，说明与ICU常规护理相比，早期活动有利于缩短ICU机械通气患者的ICU住院时间。

2.3.1.3 总住院时间 5篇文献［13-15，17-18］报道了早期活动对机械通气患者总住院时间的影响，研究对象共429例，其中实验组215例，对照组214例。总住院时间森林图见图4。由图4可见，异质性检验结果（P＜0.001，I2=96%），表明研究间存在异质性，选用随机效应模型。Meta分析结果显示：总住院时间 MD=-5.25，95%CI（-9.13，-1.37），P=0.008，说明与ICU常规护理相比，早期活动有利于缩短ICU机械通气患者的总住院时间。

2.3.1.4 首次离床时间 2篇文献［16，22］报道了早期活动对机械通气患者离床时间的影响，研究对象共108例，其中实验组53例，对照组55例。异质性检验结果（P＜0.001，I2=92%），表明研究间存在异质性，选用随机效应模型。首次离床时间森林图见图5。由图5可见，Meta分析结果显示：MD=-8.72，95%CI=（-13.42，-4.02），P＜0.001，说明与 ICU 常规护理相比，早期活动能缩短ICU机械通气患者的首次离床时间。

图3 ICU住院时间森林图

图4 总住院时间森林图

图5 首次离床时间森林图

2.3.1.5 其他观察指标仅有1篇文献FIM-score［18］、MRC-score［15］，TV、RR、PaCO2、HR［13］，血糖水平［23］作为结局指标报道，故此部分进行描述性分析。吴伟英［13］通过比较两组患者运动前及运动第 15d、30d的 TV、RR、PaCO2、HR，表明运动训练对患者具有积极作用，可提高ICU机械通气患者的呼吸效率和改善患者的心肺功能；吴华炼等［15］报道了两组患者转出ICU时的MRC-score肌力评分，结果显示早期活动有助于患者肌力的恢复，减少肌肉萎缩；毛静［18］的研究显示，早期活动组患者的FIM-score总分高于ICU常规护理组，表明早期活动能增加ICU机械通气患者的独立功能状态；PATEL等［23］的研究发现，早期活动有助于控制患者的血糖水平以及减少ICU获得性衰弱的发生率。

2.3.2 安全性分析

2.3.2.1 病死率 6 篇文献［16，19-22，24］报道了早期活动与ICU机械通气患者病死率的关系，研究对象共770例，其中实验组与对照组各385例。病死率森林图见图6。由图6可见，异质性检验结果（P=0.42，I2=0%），表明研究间存在同质性，选用固定效应模型。 Meta分析结果显示：OR=0.90，95%CI（0.62，1.31），P=0.58，说明与ICU常规护理相比，早期活动在降低病死率方面结果倾向于有利结局，但合并效应量差异无统计学意义（P＞0.05）。

图6 病死率森林图

2.3.2.2 VAP 发生率 4 篇文献［13-14，17-18］报道了早期活动对机械通气患者VAP发生率的影响，研究对象共328例，其中实验组与对照组各164例。VAP发生率森林图见图7。由图7可见，异质性检验结果（P=0.97，I2=0%），表明研究间存在同质性，选用固定效应模型。Meta分析结果显示：OR=0.28，95%CI（0.14，0.53），P<0.001，说明与ICU常规护理相比，早期活动能降低ICU机械通气患者VAP的发生率。

2.4 敏感性分析

将结局指标为机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、首次离床时间、病死率及VAP发生率的研究逐个剔除后合并效应量，然后进行敏感性分析，结果没有明显变化，表明Meta分析结果基本稳定。

图7 VAP发生率森林图

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量分析

本研究最终纳入文献的质量差异不是很大，质量等级多为B，均采用随机对照试验研究方法。3篇文献［19-21］描述了随机分组的具体方法和过程，其中 1 篇文献［19］使用简单信封随机方法，1 篇文献［20］按照区组随机分组，1篇文献［21］采用计算机随机分组；3 篇文献［19-21］提及分配隐藏，5 篇文献［19-21，23-24］实施评价者单盲，4 篇文献［19-21，24］报道退出，失访情况，并对其做出解释或统计学处理。所有文献均比较了研究对象的年龄、性别等基线资料，结果显示实验组和对照组的基线资料具有可比性（均P＜0.05）。

3.2 早期活动对ICU机械通气患者的有效性分析

ICU机械通气患者的病情往往较重，由于长期卧床，易合并VAP、压疮、骨质疏松以及血液循环不良等多种并发症［25］。近年来，有学者提出［26］，改变机械通气患者长期卧床休息的传统护理模式，实施早期活动方案，有利于缩短机械通气患者的病程，对改善患者的躯体功能状况，预防继发性残疾，提高生活质量有重要意义。本研究通过Meta分析也进一步证实了早期活动对于改善患者临床结局的有效性。但纳入研究的运动形式和结局指标缺乏统一性，建议今后的研究针对ICU机械通气患者制订统一、标准的早期活动干预方案（运动形式、运动强度、运动频率、运动持续时间等），提高患者早期活动的依从性，进一步验证其对ICU机械通气患者的安全性效果。

3.3 早期活动对ICU机械通气患者的安全性分析

安全性是实施早期活动干预考虑的重要因素。在有关ICU机械通气患者早期活动的各研究中，报道的不良事件发生率低于5%，并且一般不会对患者造成生命威胁［27］。不良事件一般包括心血管事件、跌倒、管道脱落等，虽然早期活动可能导致患者心率、血压、脉搏、血氧饱和度等的变化，然而这些变化并不具有重要临床意义［28］。有研究显示［29］，对正在接受血管活性药物治疗的成人ICU患者实施早期活动是安全的，无不良反应发生。BURTIN等［30］的研究中报道，干预组在实施早期床上活动锻炼时出现了1例跟腱断裂事件，未出现需要对患者进行紧急抢救或者改变其治疗方案的严重不良事件，更进一步表明患者进行早期活动的安全性。本研究通过对ICU机械通气患者开展早期活动的文献进行Meta分析，发现早期活动对ICU机械通气患者的不良影响较小，能减少VAP等并发症的发生。总之，早期活动在实施过程中并发症和不良事件较少出现，应用安全性良好。但也有学者对此持怀疑态度［31］，担心危重患者在运动过程中出现意外，引发医疗纠纷。为此，建议在康复治疗师的指导下制订活动方案，并对全体医护人员进行运动与安全管理的培训，以保障患者早期活动的安全性［32］。

3.4 本文局限性及启示

本研究主要存在以下局限性：①部分研究在测量结果时未采用盲法，可能存在测量偏倚，建议临床研究者注重盲法的实行；②纳入研究各干预措施的间隔时间、频率不一致，对合并结果有一定影响，建议临床工作者制订统一标准化的早期活动方案；③纳入研究样本量较小，建议今后研究者应进行高质量、多中心、大样本的临床随机对照试验，为其应用提供进一步的循证证据，以便于结果的广泛推广。