12例铊中毒患者临床和电生理特征与治疗☆

文浩 倪娜娜 兰娟 杨帆 樊双义

铊（thallium）是一种质软、无弹性、银白色的稀有重金属，在自然界中含量很低，主要以氧化物、硫化物、硫酸盐、卤化物等化合物形式存在[1]。铊盐因无色无味并有剧毒，曾被作为灭鼠剂广泛应用于生活中，后因环境污染或误食中毒而被大多数国家禁用[2]。近些年，随着社会的发展，铊又被广泛应用于工业及军事中，这些增加了人们职业性接触和口服中毒的机会[3-4]。铊与其化合物进入人体主要损害神经系统，同时还会引起肝、肾、心等脏器的损伤。因临床铊中毒比较罕见，故容易出现漏诊、误诊，导致患者病情延误，严重者还会危及患者生命安全[5]。我们总结了12例铊中毒患者的临床表现、电生理特征及治疗方法，旨在引起临床重视，同时为临床的诊疗提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象①铊中毒组：选取2012年6月至2017年10月就诊于我院的铊中毒患者共12例，所有的患者均符合 《中华人民共和国国家职业卫生标准职业性铊中毒诊断标准》中急、慢性铊中毒诊断标准[6]，需排除吉兰巴雷综合征、脑血管疾病、恶性肿瘤、其他类型中毒等相关疾病。按发病时间分为急、慢性铊中毒；按疾病严重程度，急性铊中毒分为轻、中、重度，慢性铊中毒分为轻度和重度。②正常对照组：选取同期在我院进行健康体检，且年龄、性别与中毒组相匹配的受试者12例。两组相关检查均征得本人或监护人知情同意，并签署知情同意书。本研究已通过本院伦理审查委员会的审查和批准。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 回顾性收集中毒组与正常组的基本资料，中毒组患者的临床资料包括性别、年龄、病因、病程、现病史、既往史、治疗经过、实验室检查资料等。

1.2.2 实验室检测 采用原子吸收光谱法（atomic absorption spectroscopy，AAS）对铊中毒患者血铊、尿铊含量进行测定，该检测由医院专业人员进行。人体内的铊主要经尿液排泄，因此尿液检测最为重要，测定24 h尿铊含量是诊断铊中毒的金标准。 一般情况下，正常人血铊＜2 μg/L，尿铊＜5 μg/L；当尿铊浓度为 5～500 μg/L时，即可对身体产生危害，尿铊浓度＞500 μg/L时患者会出现明显的临床症状[7]。

1.2.3 神经电生理检测方法 ①肌电图（electromyography，EMG）检测：受试者取仰卧位，室温放松状态，采用美国尼高力（Viking Quest）肌电诱发电位仪，对中毒组及对照组受试者进行神经传导速度（nerve conduction velocity，NCV）、F 波 的 测 定 ，NCV包括感觉神经传导速度 （sensory conduction velocity，SCV）、运动神经传导速度（motor conduction velocity，MCV）及相关指标。每个波波形重复测定2次以上，以有良好重复性的波形为可靠波形，所有检测结果参照崔丽英编写的简明肌电图手册正常值标准[8]。②脑电图（electroencephalogram，EEG）检测：受试者取舒适坐位，安静、闭目。采用美国Nicolet公司生产的 32通道数字化视频脑电图仪，按国际10-20系统放置法安放头皮电极，对中毒组受试者进行录像与脑电图同步显示记录，每位受试者检测时间＞20 min，由同一专业脑电图师完成。顺应性良好的患者进行过度换气、闪光刺激、睁闭眼诱发试验。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS17.0进行统计分析，计数资料用相对数构成比（%）表示；偏态分布计量资料用中位数（四分位数）[M（QL，QU）]表示；正态分布计量资料用（x±s）表示，两组间的比较用独立样本t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床表现铊中毒患者共12例，男7例，女5例，年龄 22～60 岁，平均（44.0±12.4）岁，病程 1 d～5个月。其中急性铊中毒10例，轻度3例，中度1例，重度6例；慢性铊中毒2例，均为轻度。正常对照组共 12例，男7例，女 5例，年龄 20～59岁，平均（43.0±12.3）岁。两组受试者性别一致，年龄比较差异无统计学意义（t=0.181，P=0.858），两组具有可比性。中毒组患者有2例因食用隔夜食物导致急性中毒，其余患者病因不明。临床资料结果显示：铊中毒患者临床表现以神经系统症状（肢体麻木、疼痛、感觉异常）（12例）、胃肠道症状（腹胀、腹疼、腹泻、恶心、呕吐）（11 例）、毛发脱落（8 例）等为主；还常有伴随症状，铊中毒易引起其他器官与组织的损伤，其中以周围神经损伤（8例）、肝损伤（7 例）最为常见（见表 1）。

表1 12例铊中毒患者临床特征

2.2 神经电生理检查中毒组患者神经电生理检测均在入院后的1周内完成，其中急性铊中毒患者检测时间距首次发病时间为2 d～1个月，慢性铊中毒患者检测时间距首次发病时间为3～5个月。①EMG检测结果：MCV检测结果显示，与正常组相比，中毒组尺神经、腓总神经潜伏期延长；腓总神经、胫神经波幅降低且传导速度减慢（P＜0.05，见表2）。SCV检测结果显示，与正常组相比，正中神经、尺神经、腓肠神经潜伏期延长且波幅降低；正中神经、尺神经、桡神经及腓肠神经传导速度减慢（P＜0.05 或P＜0.01，见表 3）；双侧正中神经、腓总神经F波出现率下降各1例（例9、12），12例铊中毒患者EMG检测结果均有不同程度的异常。②EEG检测结果显示：铊中毒患者中有7例行EEG检查，轻度异常脑电6例（例4～9），中度异常脑电1例且患者呈昏迷状态（例10），异常脑电基本波形、调节欠佳，视屏脑电监测均未见棘波、尖波出现。

2.3 治疗方法12例铊中毒患者入院时，血、尿铊值均存在不同程度的增加，血铊 264（150，950）μg/L，尿铊 1180（380，7600）μg/L，符合铊中毒的标准。入院后完善相关检查，给予补液、补钾、利尿、保肝、护胃、营养神经等对症支持治疗，同时给予口服普鲁士蓝、肌注二巯基丙磺酸钠、静脉注射硫代硫酸钠等驱铊治疗，病情严重者进行血液灌流或血浆置换。其中普鲁士兰每日剂量250 mg/kg，将药物溶解于200 mL 20%的甘露醇中，分4次口服；二巯基丙磺酸钠肌肉注射250 mg/次，每日1次，连续3 d，停用4 d为一个疗程；对于病情严重的患者进行血液灌流或血浆置换，1次/1～2 d，同时配合药物治疗；根据患者病情调整治疗方法及疗程。患者经治疗后，血、尿铊值明显下降，出院时血铊 2.9（0，30）μg/L，尿铊 5.3（0，70）μg/L。 12 例患者无死亡病例，出院时病情均好转（见表4）。

表2 两组MCV比较

表3 两组SCV比较

3 讨论

铊中毒在临床上比较少见，近些年因职业性接触及投毒事件有明显上升趋势。铊可经消化道、呼吸道及皮肤吸收进入人体，容易在神经系统、肝脏及肌肉等含钾量较高的组织中蓄积，同时引起相应脏器的损伤[2]。根据病程的长短，铊中毒分为急性中毒和慢性中毒，急性铊中毒通常因短时间摄入大量铊而引起明显的中毒反应，一般为口服导致，本研究中有2例患者因食用隔夜食物导致的急性铊中毒，发病时间较短，病情严重；慢性铊中毒一般由长期职业性接触导致，病程较长，症状与急性中毒相似，但较为缓和[9]。本研究发现，铊中毒患者主要临床表现为①神经系统症状：患者肢体出现麻木、疼痛、感觉异常，以下肢更为常见，其中足部痛觉过敏是铊中毒的突出表现；②胃肠道症状：腹胀、腹疼、腹泻、恶心、呕吐通常是急性铊中毒的早期临床表现；③毛发脱落：毛发脱落是铊中毒的特异性体征，通常在中毒后的1～3周出现，这种脱发是可逆的，一般在病情恢复后会逐渐长出。同时还发现大多数铊中毒患者伴随着周围神经、肝、心、脑等组织及器官的损伤，能够导致患者病情加重并影响疾病的预后，这些发现与既往的临床研究结果是一致的[5,10]。此外，有研究表明[11]铊中毒患者还可见皮肤的损伤，如干燥、脱皮、皮疹、痤疮等，患者甲床上可见横行白色条纹（Mee线），症状严重者累及中枢神经系统时还会出现情感淡漠、抑郁、嗜睡、谵妄、抽搐、昏迷等神经精神症状[4,12]，这些均是铊中毒的临床特征。

电生理在神经系统检查中发挥着重要作用，可以较为客观、定量的反应神经功能。临床通常以EMG与NCV结合，根据测定的结果可以判定是否存在运动或感觉神经的病变，并可协助判断脱髓鞘和轴索的损伤。通常神经传导速度减慢和潜伏期延长提示有髓神经纤维髓鞘的损伤，波幅降低一般提示周围神经轴索的损伤，而F波可以反映运动神经近端的传导功能[8]。本研究将铊中毒患者与正常受试者进行比较，NCV检查发现铊中毒患者周围神经可见髓鞘与轴索的损害，中毒组较正常组运动及感觉神经均存在不同程度的改变，如潜伏期延长、波幅降低及传导速度减慢，且提示感觉神经轴索损害可能更为严重。另外，中毒组患者双侧正中神经、腓总神经F波出现率下降各1例，F波出现率下降是脱髓鞘病变的最早表现，提示铊中毒可能会引起近端神经的脱髓鞘病变。此外，EEG常作为评定神经功能的敏感指标，广泛应用于神经精神疾病的诊断，能较好的反应神经系统的损伤及预后[13]。本研究经患者同意，12例患者中有7例行EEG检查，轻度异常脑电6例，中度异常脑电1例且患者呈昏迷状态，异常脑电基本波形、调节欠佳，提示神经电生理的检查可能对铊中毒的诊断有辅助意义。值得注意的是，在疾病的发生、发展中，不同的时间段可能会有不同的电生理表现，需要动态的分析不同阶段的电生理特点，病程的长短会对神经传导测定的结果产生影响，如神经传导测定时，不能反应2～3周以内近端轴索病变；神经轴索断伤的早期表现为损伤部位远端刺激正常，近端刺激波幅下降，而在1～2周后近端与远端波幅均下降[8]。此外，中毒患者神经传导测定与临床表现也可能存在差异，如神经传导结果明显异常，临床感觉障碍轻微，提示慢性损害的过程，同时神经变异的患者也会对结果产生影响。由于铊中毒比较罕见，本研究中铊中毒患者病程长短不一，检测的时间也不一致，因此铊中毒对于神经系统的损伤，仍需要进一步探讨。

表4 12例患者治疗过程及前后血铊、尿铊值（μg/L）

铊中毒的治疗以解毒剂、清除毒物、促进排泄为主。导泻、洗胃可以促进毒物从胃肠道排出，而补液、补钾、利尿可以促进毒物从肾脏排出。目前，普鲁士蓝作为解毒剂被广泛应用于铊中毒的治疗，不仅可以减少铊的重吸收，还能增加肠道的分泌，从而加速铊从体内排出[14-15]。 此外，二巯基丙磺酸钠、硫代硫酸钠等金属螯合剂或络合剂均有较好的驱铊作用，也可以应用于铊中毒的治疗[16]。对于症状严重或病情特殊的患者，血浆置换及血液灌流均是不错的选择。血浆置换是将患者血液泵出，经血浆分离器分离出含铊的血浆，可迅速降低患者体内铊的含量，持续时间短且安全有效，但需要大量的血浆支持。血液灌流通常以活性炭为吸附剂，吸附血液中的铊后重新回输到人体，可以达到快速驱铊的目的[17]。本研究在治疗前后均对患者血铊及尿铊含量进行测定，对患者进行药物、血浆置换或血液灌流的治疗，根据患者病情治疗疗程为1～8周，治疗后患者血铊及尿铊含量明显降低，病情得到了有效控制和改善，这表明尽早的行驱铊治疗有较好的疗效，并能够明显改善患者的预后。

综上所述，铊中毒在临床上比较罕见，遇到典型的临床症状或不明原因的周围神经病伴随毛发脱落时，就应高度怀疑本病。电生理作为神经系统重要的检查手段，能够定量、客观的反应铊中毒对神经系统的损伤，本研究发现铊中毒患者周围神经病变明显，运动及感觉神经均有累及，其中感觉神经髓鞘与轴索的损伤更为严重，运动神经的损伤以下肢为主。此外，检测脑电图的铊中毒患者均发现基本波形、调节欠佳的异常脑电。本研究中部分患者无明显神经系统症状，但电生理检查已有变化，因此电生理检查对铊中毒患者神经系统病变较为敏感，能够早期提示神经系统的损伤，为临床诊断提供依据。目前，铊中毒尚无特异性的治疗方法，结合临床症状、实验室检测、电生理检查有助于疾病的诊断，尽早的行驱铊治疗是控制病情、改善患者预后的关键[18-19]。在临床上，铊中毒需要引起医护人员的高度重视，对于有接触史的患者，即使无明显的临床症状也应进行排查，防止漏诊对患者的健康造成远期的影响。