两种缝合技术对跟骨骨折术后伤口血运及并发症的影响

罗 盛 沈国栋 罗瑞文

1.广东省肇庆高新区人民医院外二骨科，广东肇庆 526238；2.广东省佛山市中医院足踝外科，广东佛山 528000；3.广东省肇庆市第一人民医院骨科，广东肇庆 526238

跟骨是人体最大跗骨，位于足后下部，因其特殊结构导致骨折为骨科临床常见疾病之一，占全身骨折2%，是全身跗骨骨折中发病率最高疾病[1]。目前跟骨骨折主要使用手术治疗，临床上主要使用切开复位固定术（ORIF），但广泛应用后发现其切口并发症较高，易出现复位不良、血管神经损伤、创伤性关节炎等术后不良反应[2]。近年研究发现，切口并发症与切口关闭有关，临床上常用垂直褥式（Donati）缝合技术，而Allgrower-Donati缝合技术则是在垂直褥式缝合技术进行改良[3]。本文主要对两种缝合方式进行研究，对比两者在跟骨骨折术后对患者伤口血运及并发症影响，先将研究结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2018年6月在我院诊治的跟骨骨折患者112例，根据入院时间随机分为常规组和改良组各56例。常规组男42例，女14例；年龄28～46岁，平均（34.2±7.8）岁；骨折Sanders分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型19例，Ⅳ型17例；损伤原因：压伤6例，高处坠落39例，车祸11例。改良组男44例，女12例；年龄28～46岁，平均（35.1±7.7）岁；骨折Sanders分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型18例，Ⅳ型17例；损伤原因：压伤7例，高处坠落40例，车祸9例。两者患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）均诊断为闭合性跟骨骨折；（2）影像学检查均符合Sanders分型Ⅱ型～Ⅳ型；（3）性别不限，年龄在18岁以上；（4）均可接受ORIF手术，无手术禁忌症；（5）经我院伦理协会批准该项研究；（6）患者及家属均知情，并自愿参与本项研究。

1.2.2 排除标准 （1）有严重粉碎性骨折；（2）合并有血管及神经损伤；（3）诊断为开放性骨折；（4）合并有严重心、肝、肾功能不全，造血及凝血系统障碍；（5）有精神病史，思维、意识模糊。

1.3 方法

1.3.1 术前准备入组后进行常规术前检查，并通过影像学资料确认跟骨损伤情况及骨块移动情况，常规围术期宣教，并于患者伤后7～10d内使用皱纹实验评估患足肿胀情况，肿胀逐渐消退即可实施手术。

1.3.2 手术方式所有患者均由同一骨科医师主刀，并实施标准ORIF手术。术前30min常规使用抗生素，为患肢上止血带（收缩压100mm Hg），患者于健侧卧位，患足外侧朝上，常规铺巾。全麻后采用外侧“L”型切口，将皮肤及皮下组织切开直达骨膜，切口近、远端均有腓肠神经穿过，操作过程中避免损伤神经。对跟骨实施骨膜剥离，并在操作过程中减少对皮瓣牵拉，将皮瓣完全掀起后使用克氏针挡开皮瓣，暴露跟骨后关节面骨折，完全暴露跟骨外侧壁，远端至跟骰关节。实施跟骨复位操作，复位完成后术中常规拍摄X线片检查复位情况，并使用解剖锁定钢板进行固定。术后切口常规引流、包扎伤口，并用弹力绷带适当减压。

1.3.3 缝合处理 （1）常规组垂直褥式缝合技术：切口外侧进针，在进针处离切口1cm左右穿过切口至对侧，距切口1cm左右出针，再在对侧距切口1～2cm处进针并穿回，对皮后打结。（2）改良组改良版（Allgrower-Donat）缝合技术：切口外侧进针，在进针处离切口1cm左右穿过切口至对侧，再向上穿至真皮层不出针，并由真皮层穿回进针一侧，并于进针点4mm处出针，打结。

1.3.4 术后处理骨科术后常规护理，术后48h内拔除引流管，根据伤口渗出情况2～3d/次换药至出院，并于术后2周左右拆线。

1.4 观察指标

1.4.1 围术期指标统计两组手术、缝合、引流及伤口愈合时间，其中手术及缝合时间由专人记录，引流时间于手术结束至引流管拔除时间为止，愈合时间为术后至伤口完全愈合。

1.4.2 伤口血运术后观察两组患者伤口运血情况，主要包括：切口肿胀、皮缘颜色、皮温及表皮清理，统计切口明显肿胀、皮缘变黑、皮温低及表皮水泡例数。

1.4.3 并发症统计术后两组切口愈合期间并发症发生例数，包括：缺血、感染、坏死。

1.5 统计学方法

全文数据均使用SPSS19.0进行处理，双人录入EXCEL表格，计量资料以（x±s）表示，符合正态分布且方差齐时，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，两组伤口运血及并发症比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标

两组手术及引流时间，差异无统计学意义（P＞0.05），改良组手术缝合及伤口愈合时间均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 伤口血运情况

手术结束后，改良组伤口运血情况优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 术后并发症情况

手术结束后，改良组并发症发生率为5.36%，低于常规组17.86%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

跟骨皮肤血液供血依靠肌皮血管系统和直接包裹的血管皮肤，且外侧组织相对薄弱，几乎不存在肌肉，仅依靠皮肤血管系统，但皮肤血管系统复杂，呈不规则分布，血管数目相对较少[4]。因此，ORIF选用的“L”型切口易导致切口附近血液循环功能明显减弱，导致愈合期间出现创口皮缘缺血、坏死等并发症，进而导致切口发生延迟愈合或不愈合现象[5-6]。跟骨骨折使用ORIF术后影响切口术后愈合并发症因素较多，为解决术后并发症，大量关于手术时机、入路方式、手术操作技术、引流方式及包扎方式等研究，并对切口实施对应防护措施，虽能降低并发症发生率，但效果仍不理想，但对缝合方式研究较少[7-8]。

表1 两组缝合方式围术期指标比较（± s）

表1 两组缝合方式围术期指标比较（± s）

组别 手术时间（min） 缝合时间（min） 引流时间（h） 伤口愈合时间（d）改良组（n=56） 100.35±6.72 4.46±0.24 25.46±3.12 16.53±2.25常规组（n=56） 101.16±6.94 5.04±0.37 25.18±3.16 17.94±4.69 t 0.627 9.842 0.667 2.028 P 0.532 0.000 0.508 0.046

表2 两组患者术后伤口血运情况比较[n（%）]

表3 两组患者术后并发症情况比较[n（%）]

传统缝合主要考虑关闭伤口，但在方式选择上重视度较少，对皮肤供血情况影响较多，且易出血缺血性坏死[9]。近年有研究发现，传统缝合方式缝合时张力较大，增加微血管压迫样，在减弱供血同时减少供氧量，氧气缺乏也可影响微血管，故张力越大会明显增加皮肤坏死几率[10]。Allgrower-Donati缝合技术可扩大缝合范围，可分散缝合张力，对局部供血破坏较少，可避免皮瓣坏死，且缝合进针与出针均为同侧，增加皮缘对合，利于术后伤口恢复[11]。

本文将传统缝合方式中垂直褥式缝合技术与Allgrower-Donati缝合技术进行对比，发现改良组术后缝合时间和伤口愈合时间均较少，因改良缝合技术在减少1次进出针时间及后续外翻和对齐皮缘时间，进而加快缝合速度，且在付出最小组织代价的同时保障最有效的张力对合，缩短术后伤口愈合时间[12]。本文还对两组手术术后伤口血运和并发症情况进行研究，发现改良组均优于常规组（P＜0.05），这与余江等[13]四种缝合方式的研究结果相似，Allgrower-Donati缝合技术是由同侧进出针，减少因缝线导致的皮肤缺血，缝线的同时对皮缘表皮进行保留，进而保留表皮处血液供应，减少缝线本身对皮肤组织挤压，且当患处皮肤存在挫伤或骨折水泡时，可把线结打在对侧，有效避免术后感染[14-15]。

综上所述，对比Allgrower-Donati缝合技术与垂直褥式缝合技术发现跟骨骨折患者使用Allgrower-Donati缝合技术较好，缩短术后缝合时间，同时改善伤口运血情况，且术后伤口愈合时间较短，有效降低伤口缺血、坏死及感染例数。