前次剖宫产指征对瘢痕子宫阴道分娩结局影响的回顾性分析

陈敏红 纪艳洁

随着全球剖宫产率的逐年上升, 有剖宫产史的产妇也日益增多。我国剖宫产率高居亚洲首位［1］。剖宫产术后瘢痕子宫妇女再次妊娠分娩方式的选择, 及其相应并发症的发生,逐渐成为产科临床面临的常见问题。本文选取本院2012年1月～2016年12月进行阴道试产的瘢痕子宫再妊娠产妇670例作为研究对象, 研究前次剖宫产指征对剖宫产术后瘢痕子宫阴道分娩结局的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2016年12月本院收治的670例行阴道试产的瘢痕子宫再次妊娠产妇作为研究对象, 产妇年龄20～45岁, 孕周33～42周, 剖宫产间隔时间24～167个月, 怀孕次数2～7次, 产次1～4次。纳入标准：①剖宫产间隔时间≥2年；②剖宫产史仅1次, 且无子宫破裂、产褥感染发生；③既往剖宫产手术选择子宫下段横切口、术后切口未感染、切口愈合良好(或虽不能提供手术记录, 但根据产妇提供的病史, 推断前次手术方式为子宫下段剖宫产术者)；④前次剖宫产手术指征不存在, 本次妊娠无新的剖宫产指征；⑤产妇及其家属知情同意, 自愿选择阴道试产。排除标准：①本次分娩时间距前次剖宫产＜2年；②既往有子宫破裂史、≥2次剖宫产史、子宫切开术或子宫肌瘤挖出术穿透宫腔者、宫角妊娠破裂修补术者、残角子宫妊娠破裂修补术者；③前次手术方式为子宫体部剖宫产或倒T字型子宫切口；④前次术后出现感染(包括切口感染者)；⑤本次妊娠存在新的剖宫产指征；⑥产妇及家属了解阴道试产和再次剖宫产的风险, 拒绝阴道试产。

1.2 方法 对产妇身体状况及妊娠状况进行科学评估, 由产妇及其家属根据实际情况选择分娩方式。产妇在阴道试产过程中需由助产士一对一陪护, 便于实时监测产妇分娩状况,产妇试产成功后交由产科医生检查其子宫是否完整及子宫瘢痕有无开裂。收集瘢痕子宫阴道试产产妇前次剖宫产指征及再次剖宫产指征, 其中引产失败、产程停滞、头盆不称、助产失败定义为难产；妊娠期高血压疾病、宫内感染、羊水过少等为妊娠期并发症；产前出血包括前置胎盘及胎盘早剥；怕痛、担心阴道试产风险等均为社会因素。

1.3 观察指标 记录分析产妇阴道试产结局(成功、失败),分析不同阴道试产结局产妇临床资料及前次剖宫产手术指征对其影响, 同时分析此次阴道试产失败再次剖宫产的手术指征。成功率=成功例数/总例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 成功与失败产妇前次剖宫产指征情况比较 670产妇中534例阴道试产成功, 136例阴道试产失败。成功与失败产妇的前次剖宫产指征胎位异常、妊娠期并发症、社会因素比较差异有统计学意义(P＜0.05)。瘢痕子宫产妇前次剖宫产指征为胎位异常的试产成功率最高(88.24%), 其次是产前出血(86.67%)、胎儿窘迫(84.62%), 前次剖宫产指征为妊娠并发症、难产、社会因素的产妇试产成功率最低。见表1。

表1 产妇不同前次剖宫产指征试产成功情况(n, %)

2.2 136例阴道试产失败产妇再次剖宫产手术指征 136例阴道试产失败产妇的再次剖宫产手术指征主要为社会因素,占44.12%。见表2。

表2 136例阴道试产失败产妇再次剖宫产手术指征(n, %)

3 讨论

子宫瘢痕是子宫创伤后修复的产物, 剖宫产术是形成子宫瘢痕最常见的原因。本院2015年瘢痕子宫发生率达17.4%, 瘢痕子宫已经成为剖宫产的主要指征。分娩是一个非常复杂的临床过程, 瘢痕子宫阴道分娩方式的选择受医学因素和非医学因素的影响, 包括了孕产妇、产科医生以及医疗机构, 因此, 对分娩结局的预测也是非常复杂的。此文主要讨论前次剖宫产指征对瘢痕子宫阴道分娩结局的影响。2017年美国妇产科医师学会(ACOG)发布剖宫产后阴道试产实践指南, 剖宫产术后瘢痕子宫行阴道试产时, 阴道分娩的成功率为60%～80%, 主要取决于其他产科特征［2］。本研究所有选择瘢痕子宫阴道试产的产妇中, 79.70%能成功阴道分娩, 而前次剖宫产指征为胎位异常的, 成功率接近90%, 成功与失败产妇前次剖宫产指征胎位异常比较差异有统计学意义(P＜0.05), 两结果相吻合。所以, 若前次剖宫产指征为胎位异常, 本次妊娠剖宫产指征不复存在, 试产成功率最高。相反, 前次剖宫产指征为难产的, 成功率仅75.00%, 成功率低可能是因为随着再次妊娠, 胎儿体重较前次胎儿体重增加, 阴道分娩的成功率降低, 同时难产可能合并骨盆异常等可能。其次, 成功与失败产妇妊娠并发症、社会因素比较差异有统计学意义(P＜0.05), 同时, 试产失败再次剖宫产的指征中, 占比第一的是社会因素(怕痛、担心阴道试产风险), 占44.12%。近年来, 持续上升的社会因素(或称非临床因素)剖宫产已引起产科医生和全社会的高度关注, 我国剖宫产率高达46.2%, 其中非医学指征即社会因素的剖宫产占11.7%, 成为世界之最［3］, 瘢痕子宫是社会因素剖宫产指征的相对延伸, 虽然有着一定的阴道试产指征, 但是由于孕产妇自身的惧怕心理和难以忍受分娩的疼痛, 不愿冒风险, 最后导致阴道分娩失败而剖宫产终止妊娠, 所以需严格掌握剖宫产指征, 同时积极开展孕期宣教、家庭产房和分娩镇痛技术, 避免剖宫产指征盲目扩大。

国外一些学者根据影响试产成功率的因素, 建立了瘢痕子宫阴道试产成功率预测模型, 亦有研究对这些模型进行了验证。其中Gonen［4］公式对前次剖宫产指征分类分为试产失败、胎心异常、胎位不正、其他4类, 分类较笼统, 需建立适合我国的预测模型。所以对于第一次剖宫产的妇女, 应告知其明确的手术指征, 以便为再次妊娠选择分娩方式提供依据。同时, 所有选择瘢痕子宫阴道试产的产妇, 前次剖宫产指征对瘢痕子宫阴道分娩结局有影响, 需结合前次剖宫产指征进行此次分娩的评估和指导。