经鼻间歇指令通气吸气同步装置在RDS早产儿中的应用与疗效比较

李帅 沈俊军 周薇薇 王欣睿 梁修琴 阜阳市妇女儿童医院新生儿科 （安徽 阜阳 236000）

内容提要： 目的：比较NIPPV辅助通气期间，吸气同步装置对RDS早产儿的临床结局的影响。方法：所有RDS患者，给予NIPPV作为初始治疗模式，根据是否给予吸气同步装置，分为同步及不同步两组，评估其无创辅助通气3d内成功率、上机后血气分析、无创通气时间以及早产儿急慢性并发症的发生率。结果：与NSNIPPV相比，SNIPPV上机后1h、12h等氧分压水平更高，上机后1h、24h等二氧化碳分压更低，无创通气3d有更高的成功倾向；然而其余评价指标，包括支气管肺发育不良发生率、病死率等均未见显著性差异。结论：作为RDS初始治疗模式，NIPPV采用同步模式比非同步模式不能降低通气失败率及远期BPD的发生率，但是在通气早期能够增加氧合，改善通气。

经鼻间歇正压通气（NIPPV）是一种使用鼻接口提供非侵入性通气辅助呼吸支持模型[2]。目前大量文献提示，作为RDS初始治疗和机械通气后过渡的一种方法，NIPPV显著优于鼻式持续气道正压通气（NCPAP）或常规机械通气[1]。NIPPV作为双水平通气模式，根据与患者呼吸做工协调情况，分为同步（SNIPPV）与不同步（NSNIPPV）两种类型。SNIPPV可增加胸腹运动的同步性和减少鼻阻力，从而提高胸壁的稳定性和肺部运动的协调性；可增加上呼吸道的气流速度，从而增加吸气峰压，增加呼吸间歇期的肺膨胀压[2]。Moretti等[2]报导，与NCPAP比较，SNIPPV可增加同一患者的潮气量和分钟通气量。同时SNIPPV可增加功能残气量、促进肺复张：Aghai等[3]报道SNIPPV可减少患者呼吸做功。

但是目前进行同步与非同步NIPPV的疗效比较的研究较少，因此，本研究的主要目的是比较NIPPV辅助通气期间，吸气同步装置对RDS早产儿的临床结局的影响。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年6月1日～2018年5月31日本科室NICU收治的32周以下，临床诊断为RDS早产儿作为研究对象。纳入标准：①符合《实用新生儿学》RDS诊断标准；②生后未曾行有创呼吸机辅助通气；③需要无创辅助通气。排除标准：合并严重先天疾病或拟手术治疗者。

1.2 方法

NIPPV通气方法呼吸机采用NV8无创呼吸机（深圳科曼）。管道及鼻塞均采用该公司的标准配置。NIPPV常规操作流程：初设参数PIP20cmH2O，PEEP6cmH2O，f40次/min，FiO245%。根据患者血气分析情况调整参数。

吸气同步装置使用方法吸气同步装置使用Graseby capsule，呼吸机使用前将其置于中上腹，用无菌胶布贴紧。

无创通气失败定义无创辅助通气3d内出现呼吸困难进行性加重，并符合以下标准：①失代偿中重度高碳酸血症；②持续低氧血症，或者需要FiO2＞60%方能维持正常血氧水平；③频繁呼吸暂停。

实验方案所有生后未曾进行机械通气且需要无创辅助通气的早产患儿，按照上机时间先后顺序，分别给予SNIPPV和NSNIPPV辅助通气；根据胸片情况，如符合RDS级以上，考虑进行气管插管+PS注入，随后拔除气管插管；上机后如出现无创通气失败，则给予气管插管，进行机械通气，如在无创通气3d内发生，则认为无创通气失败，如在无创通气3d后发生或者无需机械通气，则判定无创通气成功。

评价指标首要评价指标：无创辅助通气3d内成功率。次要评价指标：记录上机后血气分析、无创通气时间以及早产儿急慢性并发症的发生率。

1.3 统计学分析

使用graphpad prism5.0软件进行分析。正态分布的计量资料用±s表示，用t检验进行均数检验；偏态分布的计量资料用中位数（四分位数）表示，用秩和检验进行比较；计数资料以率表示，用χ2检验进行比较；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 研究对象一般情况

表1.两组基数资料对比

研究时间段共有121例胎龄≤32周早产儿住院，其中10例由于病情危重生后立刻开始机械通气予剔除，5例患者无需辅助通气，7例家属放弃治疗，故此研究共纳入试验对象99例，其中纳入SNIPPV组49例，NSNIPPV组48例（具体见表1）。

2.2 实验结果

主要评价指标：3d内无创通气失败率比较：SNIPPV组3d内的失败率为14.3%，低于NSNIPPV组的25.0%，但差异无统计学意义（P=0.18）；上机后1h、12h、24h、3d的血气分析对比：1h SNIPPV与NSNIPPV两组的氧分压分别为（63.3±5.8）mmHg与（60.2±6.1）mmHg（P=0.01），二氧化碳分压分别为（47.0±5.0）mmHg与（49.3±4.9）mmHg（P=0.02）；12h SNIPPV与NSNIPPV两组的氧分压分别为（63.1±4.6）mmHg与（60.3±6.2）mmHg（P=0.01），二氧化碳分压分别为（48.5±5.6）mmHg与（49.4±5.1）mmHg（P=0.41）；24h SNIPPV与NSNIPPV两组的氧分压分别为（60.2±6.1）mmHg与（59.5±5.9）mmHg（P＞0.05），二氧化碳分压分别为（48.3±5.3）mmHg与（50.5±5.1）mmHg（P=0.04）；3d SNIPPV与NSNIPPV两组的氧分压分别为（61.4±5.4）mmHg 与（60.2±6.2）mmHg（P＞0.05）， 二氧化碳分压分别为(49.6±5.2）mmHg与(49.9±4.9）mmHg（P＞0.05）（具体见表2）。

表2.两组实验主要结果对比

次要评价指标：两组间并发症的发生率相当，结果无显著统计学差异（具体见表3）。

表3.两组实验次要结果对比

3.讨论

随着技术和经验的成熟，近年来NIPPV已经作为NICU首选的无创通气模式之一，根据目前的RCT结果，它与NCPAP相比能实现更好的撤机效果和更好的早期呼吸支持效果[4]。Moretti等[5]将体重小于1251g的RDS患者机械通气后随机选择SNIPPV或NCPAP作为拔管后过渡，结果显示SNIPPV组患儿拔管成功率高于NCPAP组（90比61%，P=0.005）。Kugelman等[6]的研究显示，作为RDS初始应用模式，与NCPAP相比，NIPPV治疗的婴儿需要更少的机械通气比率（25比49%，P＜0.05），BPD的发生率降低（2比17%，P＜0.05）。

但是对于NIPPV自身，并不知道同步是否能够带来任何额外的益处。研究表明，与NSNIPPV相比，SNIPPV上机后1h、12h等氧分压水平更高，上机后1h、24h等二氧化碳分压更低，且3d内通气成功率有更高的倾向，其余评价指标，包括支气管肺发育不良发生率、病死率等均未见显著性差异；这个结果与Dumpa V等[7]进行的研究结果相似，该研究采用时间前后对比方式，对SNIPPV和NSNIPPV对早产儿的结局进行比较，发现采用同步与否对BPD发生率或病死率的影响无显著差异，但是该研究并未对其他结果进行比较；应当注意的是该研究采用的是时间前后对比的方式，并不是平行对照研究，且使用机器不同，故对结果可能影响较大。除此之外，Chang等[8]研究了鼻腔通气时的同步效应，随机比较了NIPPV、SNIPPV和NCPAP，发现SNIPPV具有更好的婴儿-呼吸机互动和更少的婴儿呼吸做功。Owen等[9]研究了NIPPV对自主呼吸的影响，并提出NIPPV压力峰值与吸气同步可能增加NIPPV的益处，因此吸气同步可能更有益。

研究存在一些不足：①本研究样本量偏少，其检验效能偏低，SNIPPV的3d通气成功率似乎更高，如扩大实验规模有得出阳性结局的可能；②本研究在单中心进行，说服力有所欠缺。因此，对于此结果有待于多中心大样本的RCT进行验证。

综上所述，作为RDS初始治疗模式，NIPPV采用同步模式比非同步模式在通气早期能够增加氧合，改善通气，并且有降低3d通气失败率的倾向，但是限于实验规模，未能得出阳性结果，后期有待多中心大样本的RCT进行验证。