MRl诊断自发性脊髓硬膜外血肿6例并诊断价值分析

石珍 宋冬梅 齐景林 解放军148中心医院医学影像科 （山东 淄博 255300）

内容提要： 目的：探讨对自发性脊髓硬膜外血肿的临床、MRI表现的认识及鉴别诊断。方法：对2003年～2017年行磁共振检查诊断的SSEH共6例患者的临床、图像进行回顾性分析及文献复习。结果：其中男5例，女1例，出血部位，C1-2平面1例，C3-5平面1例，C6-7平面1例，T7-9平面1例，L3-4平面1例，L5-S1平面1例。高血压4例，包括1例并发Chairi畸形，血小板水平低1例，椎间突出1例，4例手术治疗，2例保守治疗。结论：MRI是诊断SSEH的重要影像检查方法，并可对治疗方案的制定提供可靠依据。

自发性脊髓硬膜外血肿（Spontaneous Spinal Eqidural Hematoma，SSEH）是一种罕见疾病，占脊髓硬膜外血肿不足1%[1]。Jackson于1986年首次报道，笔者搜集2003年～2017年经手术病理及保守治疗证实的SSEH患者6例，复习相关文献，对其临床、MRI表现及鉴别诊断进行分析。

1.资料与方法

1.1 临床资料

SSEH共6例，其中男5例，女1例，年龄39～68岁，平均49岁，6例患者均无外伤病史。4例有高血压病史。

1.2 方法

使用西门子NOVUS 1.5T超导磁共振检查仪，采用TSE序列，行矢状位、冠状位、轴位扫描，T1WI及T2WI，必要时扫描脂肪抑制序列及增强扫描。

2.结果

2.1 临床情况

1例血压160/11OmmHg，晚饭后起立时突感颈部疼痛，右上肢麻木，右上下肢无力，走路不稳，无意识模糊；1例160/100mmHg，剧烈咳嗽后突感颈部疼痛，下肢无力，磁共振检查示并发Chairi畸形Ⅰ型；1例搬东西突然起身感颈胸部疼痛；1例高血压病30年，血常规示血小板39×109/L，活动后出现胸背部症状；1例L5/S1椎间盘突出0.5cm，相应平面椎管狭窄，活动过后出现腰骶部疼痛；1例血压150/95mmHg，无诱因出现腰背部疼痛入院。发病到MRI检查时间为4～96h，临床均有突发出血区疼痛及神经根受压症状，疼痛多为刺痛，而后出现疼痛部位以下的运动和感觉障碍，上肢感觉过敏，上肢和/或下肢无力，走路不稳，有的出现霍夫曼征阳性，膝、踝阵挛阳性，巴彬斯基征阳性等。4例手术治疗，2例保守治疗。

2.2 出血部位、大小

C1-2平面1例，C3-5平面1例，C6-7平面1例，T7-9平面1例，L3-4平面1例，L5-S1平面1例。出血部位在脊髓后方及后外侧，出血量约3～8mL。

3.讨论

3.1 病因

SSEH临床少见，发病率约为0.1/100000，男性多于女性，本组6例，男性5例，女性1例。SSEH大部分是在搬重物、用力排便、咳嗽或妊娠时发生，可能是因为椎后静脉及硬膜外静脉丛位于疏松脂肪组织内，加之缺乏瓣膜，某些原因使腹内压升高，大量静脉血流入硬膜外静脉丛，压力升高，引起破裂出血[1]。也有报道SSEH与椎间盘突出有关，当椎间盘突出纤维环破裂后其纤维环和髓核移位致纤维膜损伤，硬膜外静脉丛撕裂引起出血[2]。多数学者认为，SSEH病因可能与硬脊膜外隐匿性血管病，或静脉丛压力突然增高扩张有关，其出血源多认为是硬脊膜外的静脉丛[3]。本组高血压4例，血小板水平低1例，椎间突出1例，还有1例并发Chairi畸形，4例术后均未发现局部血管畸形及血管瘤征象。血压增高可能是引起自发性脊髓硬膜外出血的重要原因，因例数较少，有待进一步观察。

3.2 临床特点

临床症状严重程度与出血速度、出血量及出血时间长短呈明显的正相关，较多量出血、长时间压迫可致脊髓血供中断，造成脊髓不可逆损害，预后差，所以，早期诊断、早期手术治疗对患者预后非常重要。突发颈背部、胸背部或腹背部疼痛，很快出现疼痛平面以下的运动感觉障碍及排尿障碍等脊髓压迫症状是SSEH的典型临床特点[4]。

3.3 发病部位、年龄

温新东等[2]报道，SSEH主要发病部位为胸段背侧，其次为颈段，再次为腰段，因为胸段长，硬膜外间隙位于背侧，自C7水平开始增宽，T4-8平面最宽，后渐窄，所以脊髓硬膜外出血易发于背侧，发病年龄为青年[2]。本组血肿发生于颈段3例，胸段、腰段及腰骶段各1例，颈段高发，平均发病年龄49岁，与报道略有不同。

3.4 MRI表现

SSEH的MRI表现与颅内血肿表现基本相同，形态一般呈梭形，相应节段脊髓受压变形移位，血肿与脊髓之间见线样硬脊膜低信号。血肿可分为四个阶段：超急性期（＜24h），血肿呈等T1、等T2信号；急性期（1～3d），为等或短T1，短T2信号；亚急性期（4～6d），为短T1、长T2信号（图1～3）；慢性期（＞7d），血肿呈短T1、长T2信号，T2WI血肿周围可有含铁血黄素低信号环。血肿急性期及亚急性期无明显强化效应（图4，5），但慢性期可有血肿壁环状强化[2]。本组4例增强扫描后血肿均无明显强化表现。

图1.矢状位平扫T1WI，椎管内病灶呈等信号

图2.矢状位平扫T2WI，椎管内病灶呈等高混杂信号

图3.轴位T2WI，病灶位于脊髓右后方，病灶呈等高混杂信号，脊髓受压向左前方移位，椎管狭窄

3.5 鉴别诊断

SSEH根据典型的临床和MRI表现通常不难作出诊断，超急性期SSEH的MRI信号特点与硬膜外脓肿、转移瘤和淋巴瘤类似，平扫鉴别较困难，需行增强扫描，脓肿壁明显环形强化，壁厚薄均匀，转移瘤和淋巴瘤不均匀强化，而血肿不强化。短期内行MRI复查，短T1信号可明确SSEH。硬膜外脓肿临床常有全身感染症状及血象改变，椎体及椎间盘出现异常信号，MRI呈长T1、长T2信号，多位于椎管前缘，硬膜外脂肪常受浸润；特发性椎管硬膜外脂肪增多症，胸段椎管内脊髓背侧多发，呈短T1、长T2信号，脂肪抑制扫描可资鉴别；硬膜外淋巴瘤，胸腰段多见，呈等T1、长T2信号，均匀或不均匀强化；椎管内硬膜外海绵状血管瘤，病程较长，瘤内常有出血，常呈短T1信号，与SSEH鉴别有一定困难[4]。出血2d后血肿呈短T1信号，需与硬膜外脂肪增多症鉴别，可做脂肪抑制序列得以鉴别。

图4.矢状位增强扫描T1WI椎管内病灶无强化

图5.另一位患者矢状T1WI、T2WI、T1WI压脂像及冠状T1WI，C1-2平面脊髓偏右侧见T1、T2WI高信号，并发Chairi畸形

3.6 治疗

影像学检查血肿较小，脊髓无明显受压，临床症状轻，无明显加重趋势者，可保守治疗。但对血肿大，脊髓受压重，临床症状重的患者，应及时行血肿清除术，以免发生瘫痪及其他严重后果。本例手术4例，1例出血较少，保守治疗后出院，1例入院后建议外科手术治疗，因患者拒绝手术，给予脱水、止血、神经细胞活化剂等对症治疗，1周后，患者病情明显好转，4周后出院，以后复查MRI，血肿完全吸收，无明显并发症。

MRI可多方位、多参数成像，对椎管内软组织分辨率高，可在所有平面了解椎管内组织的解剖特点，对NSEH能够及时明确诊断，清楚地显示血肿的部位、范围及脊髓受压的情况，亦可根据信号表现判断出血时间[3,5]。MRI是SSEH重要的诊断手段，并可对治疗方案的制定提供可靠依据。