静息心率与脑卒中关系的研究

邵俊丽

摘   要：静息心率与脑卒中相关危险因素，包括高血压、脂代谢异常、糖尿病、颈动脉粥样硬化性疾病等各方面均密切相关。机制在于交感神经过度激活，改变血压的昼夜节律、血流剪切力升高长期作用、颈动脉内-中膜的增厚相关、血管的内皮功能受损、各种炎症标志物、血管内斑块的形成等。治疗上，各大指南共识在原发疾病的基础上均确定了目标心率。β受体阻滞剂在降压治疗的同时可减慢心率，但要注意应个体化处理。静息心率是高血压患者预后的独立预测因子，降低静息心率可减少脑卒中的发生率及远期预后。

关键词：静息心率;脑卒中;β受体阻滞剂

中图分类号：R743.3                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.006

文章编号：1006-1959（2018）16-0016-05

Research on Relationship between Resting Heart Rate and Stroke

SHAO Jun-li

（Department of Medical Rehabilitation，Changjiang Rehabilitation Hospital，Wuxi 214002，Jiangsu，China）

Abstract：Resting heart rate is closely related to stroke-related risk factors，including hypertension，dyslipidemia，diabetes，carotid atherosclerosis and so on.The mechanism lies in over-activation of the sympathetic nerve，changing the circadian rhythm of blood pressure，long-term effect of elevated blood flow shear stress，thickening of the carotid intima-media，impaired vascular endothelial function，various inflammatory markers，formation of intravascular plaques and so on.In terms of treatment，it is agreed that the target heart rate is determined on the basis of primary diseases.β receptor blockers can slow down heart rate while lowering blood pressure， but individual treatment should be paid attention to.Resting heart rate is an independent predictor of prognosis in patients with hypertension.Decreasing resting heart rate can reduce the incidence of stroke and long-term prognosis.

Key words：Resting heart rate;Stroke;β receptor blockers

传统观念认为静息心率（resting heart rate，RHR）的加快只是心血管疾病的一种伴随症状[1]。近年来越来越多的研究表明[2-6]，RHR增加与高血压病具有一定的相关性，并认为是心血管疾病发病和死亡的独立危险因素，能够用来判断高血压及心血管疾病患者的发病原因、病情评估及预后等情况，然而对于与心血管疾病为相同病理机制的脑卒中，有关RHR与脑卒中相关的研究报道较少。现本文从以下几方面进行综述。

1 RHR与脑卒中相关危险因素的关系

脑卒中的危险因素包括高血压、糖尿病、血脂代谢异常、吸烟、酗酒以及BMI指数过高、体力活动少等，通过纠正上述各种危险因素，脑卒中的风险及预后会随之发生显著下降。RHR的快慢与脑卒中的危险因素如高血压、脂代谢异常、糖尿病等具有一定的相关性，它们之间通过相互作用加速脑卒中的进展，具体如下。

1.1 RHR与高血压  RHR增加是导致高血压发生的危险因素，同时与高血压水平密切相关。高血压是导致脑卒中的主要病因。一项调查研究[7]发现：我国低危及中危的高血压患者占16%，高危和极高危患者分别占48%，36%。而RHR加快者发生高血压的风险增加，通过RHR升高可以预测高血压的发生[8，9]。在2016年欧洲高血壓协会对“高血压伴心率增快患者管理”的第二次共识会议中，专家组认为心率可以作为高血压患者危险分层的依据之一。

北欧和北美的流行病学研究证明，在不清楚自身血压状况的患者之间，RHR为75～85次/min以及≥85次/min的患者比RHR<65次/min患者发生高血压的风险明显增加[10]。国内也有研究表明中老年高血压患者RHR的增加与血压是呈正相关关系。鲁燕等[11]研究结果表明，RHR和收缩压呈正相关，多重回归分析还显示收缩压是RHR的最大影响因素。李波等[12]研究显示，RHR和舒张压亦呈正相关，且相关性强于收缩压。具体而言，RHR增加10次/min，相当于收缩压升高10 mmHg，二者产生的影响是基本相同的[13]。

1.2 RHR与脂代谢异常  RHR增快与血脂紊乱有关，特别是与三酰甘油密切相关[14]。王亚蓉等[15]研究结果显示：原发性高血压患者的RHR与其血TC、LDL-C呈正相关，与HDL-C呈负相关。王增武等[16]调查研究西藏新疆地区居民心率和血脂、血糖水平呈正相关，心率和居住海拔之间对于血脂、血糖的影响无交互作用。

1.3 RHR与糖尿病  在ARIC研究和糖尿病预防项目研究中，发现RHR与糖尿病的发生存在显著的正相关[17]。李燕来等[18]研究发现，RHR是糖尿病的独立危险因素。多项研究[19-21]分析研究了其可能机制：人体副交感神经可刺激B细胞释放胰岛素，交感神经则起相反的抑制作用，当自主神经系统功能失调时，会因胰岛素释放异常而致血糖水平波动[22]。RHR过快的老年人群体中，交感神经功能相对占优势，表现为胰岛素释放的抑制作用，其糖尿病的发病风险较高[19]。国内一项Meta分析[23]提示，控制静息心率能够降低2型糖尿病的发病风险。

2 RHR与颈动脉粥样硬化性疾病（CAD）

颈动脉内膜中层厚度（IMT）可反映全身动脉粥样硬化的病变情况[24]，RHR增高是颈动脉内膜中层厚度增加的危险因素[25-27]。侯文静等[28]指出，中老年高血压患者RHR与颈动脉斑块及颈动脉内膜中层厚度（CAIMT）、颈总动脉内径（CADIA）密切相关，RHR可作为中老年高血压患者颈动脉粥样硬化的预测因素。黄宇玲等[29]的一项在中老年人群中的大样本研究发现，静息心率与颈动脉斑块检出率的关系呈现J形曲线，提示RHR≥90次/min是中老年人群颈动脉斑块发生的独立危险因素。同时国外动物实验[30，31]得出结论：通过减慢静息心率，可使动脉粥样硬化的病理进展变化推迟。此外，静息心率增快还与脑卒中的新型危险因素密切相关，如各种炎症标志物。Castagno等[32]研究认为，RHR增快与hs-CRP、中性粒细胞、白细胞介素-6等炎症标志物的上升呈中度相关。

3机制

动脉粥样硬化是脑卒中的主要病理基础。证据显示[33-35]，RHR加速了动脉粥样硬化进程。具体机制指出每次心搏赋予的随着时间不断增多的机械应力可诱导损伤VEC，且不可避免，高血压、吸烟、脂质紊乱、糖尿病等危险因素扩大了机械应力引起的血管损害[36]。国外文献报道[37，38]，RHR对脑卒中的直接影响主要表现在增快的RHR所产生的血流剪切力升高，长期作用后致血管时内皮功能受损，相应炎症细胞因子表达上调，从而促进血管内斑块的形成，而当RHR降低时，血管张力下降，氧化应激下调，从而阻止斑块形成[39，40]，另外，升高的心率还与不稳定斑块关系密切[41]。血液流变学主要表现为血液黏稠度增高、摩擦力增加[42-44]。Tochikubo等[45]研究提示，RHR增快是交感神经过度激活的可靠指标。丁立等[46]研究发现，较快的RHR使心室舒张期缩短，总体心室收缩时间变长，从而切应力作用于血管内皮细胞时间也延长，同时增强了局部抗切应力的反应，促进了血管平滑肌细胞的增值、迁移及金属蛋白酶的分泌，破坏了胶原和弹性蛋白的平衡，导致动脉壁变得增厚，而动脉粥样硬化之后，管腔变细，为了满足远端组织的血供，心率、血压继续升高。唐文红等[47]研究得出，RHR可作为脑梗死患者动脉硬化程度的一个检测指标。

4治疗

临床上对于控制心率的治疗方面，主要针对的是高血压脑卒中患者。根据平均动脉压=心输出量×外周循环阻力=搏出量×心率×外周循环阻力，对部分患者而言，血压与心率成正相关，其他患者存在除心率之外的交感神经张力增强，导致的靶器官损害。

调研结果显示我国高血压患者中平均心率为76.6次/min[48]，远高于亚洲专家共识提出的标准[49]。高血压患者中β受体阻滞剂使用率仅为36.9%，主要使用于伴冠心病及心力衰竭的高血压患者，未服用β受体阻滞剂的患者RHR偏快[50]。高血压患者的RHR最好控制在<70次/min[51]。2015年高血压管理指南根据荟萃分析建议将除外阿替洛尔的β受体阻滞剂作为一线药物，适用于合并冠心病、有心肌梗死病史及心率偏快（≥80次/min）的高血压患者[52]。

理论上β受体阻滞剂是在降压的同时可减慢心率。研究显示[53]，倍他乐克联合他汀类药物可有效逆转斑块。合并脑卒中患者并不适宜首选β受体阻滞剂[54]。Ding FH等[55]考虑β受体阻滞剂减慢心率的效应可能引起中心动脉收缩压的升高，进而导致其脑卒中事件发生率提高，不推荐合并脑卒中危险因素的老年人使用β受体阻滞剂控制心率。沈法荣[56]也认为，β受体阻滞剂对中心动脉压和脑卒中预防作用不显著。一项大型荟萃分析甚至得出，服用β受体阻滞剂的高血压患者与全因死亡呈负相关[57]。不过此临床试验纳入患者大多采用阿替洛尔。阿替洛尔不能达到24 h全程控制，尤其晨峰血压水平，同时存在对血脂、胰岛素抵抗、心输出量的副作用，这些均与心脑血管事件的发生密切相关。国外文献显示[58，59]，具有血管扩张功能的β受体阻滞剂如奈比洛尔和卡维地洛已被证实可改善内皮功能及代谢，且对血脂、胰岛素抵抗效应较弱，对心输出量无明显影响，且可降低中心动脉压[60]，提示此类新型β受体阻滞剂可能为合并RHR快的高血压患者降压治疗选择，但目前尚缺乏循证证据。

综上所述，高血压合并脑卒中患者心率的管理需进一步研究，要使血壓、心率双达标，应注意个体化处理。

5预后与转归

RHR增加是脑卒中的一种发病机制，也标志着预后不良[61]。PROFESS研究[62]表明，RHR增快与缺血性卒中的全因死亡率具有相关性，该研究还发现卒中后RHR较低的患者神经功能和认知功能受损的程度较轻[63]。国外一项研究[62]对20165例平均年龄在66.1岁的缺血性卒中患者平均随访8.6年后发现心率水平在77～82次/min和>82次/min组的全因死亡风险高于心率水平低于以上两组的患者（P<0.0001）。石义永等[64]研究提示，RHR增加是影响脑梗死后遗症再发心脑血管事件的重要因素之一，对脑梗死急性期患者的预测未知。

关于维拉帕米控制心血管终点发作试验CONVINCE等研究均显示：β受体阻滞剂可以改善患者的远期预后，包括降低病死率、脑卒中和心力衰竭发生率[65]。国内曾进胜等[66]实验性对照研究发现，美托洛尔组虽血压下降持续时间短，却长期减慢了RHR，并且具有与其他治疗组相似的预防脑卒中效果，提示适当减慢RHR的降压治疗，可能更利于预防脑卒中。

综上所述，RHR增高与脑卒中的各项危险因素及预后密切相关，治疗上应注意对RHR的正确管理，以降低整体疾病风险及改善预后。因为影响RHR的因素相当复杂，应当从单纯的生物医学模式转向生物-社会-心理的模式出发，提高脑卒中患者的生活质量和远期预后。

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收稿日期：2018-5-18;修回日期：2018-6-2

编辑/杨倩