多角度浅析自我保护性风险规避医疗行为与医患矛盾

徐 辉，张 爽，富 旺

（中国人民解放军第202医院，沈阳110003）

一、自我保护性风险规避医疗行为概念的界定

在面临医疗风险，尤其是重大医疗风险时，出于自我保护的动机和目的，医方以自感合理合法、加大保险系数的手段来选择、实施往往会带来更多严重后果的医学决策及行动，即自我保护性风险规避医疗行为[1]。这种风险规避行为的动机是自我保护。

二、医护人员自我保护性风险规避医疗行为现状

（一）知情同意的尴尬处境与不必要的存证

知情同意其本质原本是体现患者生命、健康、自主等权益，体现现代医患交往的平等理念，体现医患等多方主体的权利义务关系的合理安排，体现医学服务的人文关怀[2]。而如今的常见现状是：医生介绍病情能讲重绝不言轻，因为有时医生对患者善意的情绪照顾最后可能变成其控诉医生告知不足的利剑。术前公式化交代风险，将常见并发症、可能承担的风险明文列出并签字认可，这本是维护患者知情权的体现，于法理、情理皆可行之事。但现实情况却是，对于治疗过程中即表现出不满情绪、过高期望、不能客观理解病情或者医从性差的患者及家属，医生除常规告知以外，还要费劲心思反复告知并不断加以书面存证。此外，由于法律上尚未明确手术同意书和术前谈话记录等项目的法律效力程度，导致现在术前告知要签字存证，接受或拒绝某项治疗要签字存证，出现家属不配合签署相关医疗文书的情况医生也要以书面形式留存家属拒绝配合的证据，甚至以隐蔽录音、录像的方式存证。而这些行为中很大一部分就医疗行为与医患关系而言，本不必要存在。随着越来越多类似不必要存证行为的出现，医生在医疗过程中越来越谨小慎微，生怕遗漏任何一点而在产生医疗纠纷时因举证不足而最终获责。造成如今为了免责，明知某些本不必要的存证可能会加重患者的心理负担或者影响医患之间的信任关系，但却无奈为之的尴尬局面，导致了如今“重法规而轻情理”的医疗行为模式[3]。

（二）大风险诊治推诿与绝不轻易使用医疗干涉权

如今医院收治患者，年龄高的、风险大的、基础病情复杂且多变的都渐渐成为临床医生拒收患者的衡量指标。对于危险性较大的疾病治疗、疑难手术、创新手术等，现在绝大多数的医生尽可能选择拒收来回避高风险，推诿可能承担的责任。这种现象某种程度上其实是对医学神圣性的亵渎，并极大程度限制了医生在临床治疗过程中主观能动性的发挥，成为医学新技术与新方法发展的严重阻碍。对于医生拥有的医疗干涉权，基本上贯彻绝不使用的实用原则，即便是必要的、合理的干涉也坚决放弃，这在某种程度上已经违背了医生基本的职业道德。大医风范本该是“胆欲大而心欲小，行欲方而智欲圆”，医学的发展与进步要靠医疗工作者在秉承救死扶伤的基本原则下“胆大不乏心细，规范不失变通”的、严肃且灵活的开展各项诊治工作。而就个人角度而言，医生现在普遍出现的对大风险治疗的推诿与医疗干涉权接近放弃的规避医疗风险行为，成为成就其大医精诚之道的最大阻碍；就社会角度而言，这种“矛盾生规避，规避引矛盾”的恶性循环将严重阻碍生命科学与人体医学的发展与进步，甚至会成为逐渐拉低我国医疗整体水平与阻碍医学发展的最大元凶。

（三）过度全面的辅助检查

为避免一旦触及医疗纠纷时医方被鉴定为必要检查不全面而被认定存在医疗过错，承担相应责任，医生会根据患者的症状尽可能全面地为患者进行辅助检查，即便不十分必要的检查能做的也绝不漏掉，即便可以凭行医经验进行诊断的症状也要进行辅助检查，以留存客观诊断依据。患方往往也由于缺乏专业医学知识而更加信赖客观检查的诊断结果。过度全面的辅助检查某种程度上虽然是医方出于无奈的一种自我保护手段，或许可以令医方在对簿公堂的时候多一分对自我权益的保障，但是其本质却是利用医方具备的专业知识技能与帮助患者选择所接受医疗服务的权利而打出的法律框架下的擦边球。

三、自我保护性规避风险医疗行为产生的原因分析

如今诸多自我保护性风险规避医疗行为的出现，凸显出一个不可回避的趋势：医方自我保护与职业道德的对立。而这种病态模式的形成不能单纯的归因于医患任何一方。在医疗过程中，病患对于家属来讲不能出现任何差池，但是对于医生来讲，人体科学的复杂多变和疾病的不可预见，能做到的只有尽力而为。这是医患双方最本质的心理冲突，也是医患纠纷最根本的症结所在。

（一）医护人员生存环境日渐恶劣

第一，医护人员收入与付出不成比例。在我国医疗服务供需与信息不对称、医疗资源分配不均等的大环境下，高风险、高技术职业属性的医护人员薪酬待遇与其高付出是极其不成正比的。西方发达国家医生的收入是社会平均收入的2.4—4倍，而我国医生收入却只是勉强高出社会平均收入，基层医疗机构医生收入往往更低。这严重的影响了医生的工作积极性，也迫使医生产生了谋取体制外收入的动机，而这部分利益必然以各种形式转移到患者身上。那么获利同时可能承担的风险就被想方设法合理化融入医疗过程中，如一度甚嚣尘上的药品加成问题、过度医疗问题等。剖析医护人员的心理供需，收入与付出的不对等是医患矛盾出现的最根本原因。第二，不良媒体的恶意舆论引导。受职业性质及执业环境限制，医疗行业是大众认知度相对较低的职业，由于其具有专业性、技术性、保密性等特点，患者普遍缺乏专业医疗知识导致获取和理解信息的不完全。新媒体时代下，医生形象的建立很大程度上会被舆论、媒体影响甚至掌握。已有研究表明，媒体导向是影响医患关系的根源性因素[4]。这样的形势恰巧留给某些单纯以舆论造势为目的的无良新闻从业者利用，近几年大量失实、恶意扭曲、主观臆断的医患关系报道将我国医患矛盾推至峰值，片面失真的报道会严重损害医务工作者救死扶伤的积极性[5]。而医护人员中绝大部分都属于拿得稳手术刀，提不起笔杆子的专业技术型人才，于是有口难言、百口莫辩。最真实的工作环境与医患相处被忽视，医生与病患之间缺乏客观的互动与了解，医患矛盾在不良媒体的恶意引导下愈演愈烈，医生逐渐被冠以性命谋私利的标签，在符号——互动理论的影响下，医患互动的基础就变成猜忌与怀疑，信任关系不堪一击。因此，在如此恶劣的执业环境下，医生只能被动选择趋利避害的自我保护，恶性循环的结果是不断的消解信任、激化矛盾。

（二）医疗风险分摊机制的缺失

从医学本身的客观规律出发，医疗服务本身就是由于不确定性而导致高风险性的行业，人体科学是难以预测且有待持续探索的科学，医学技术一直在不断发展与进步中。人类认识、治疗疾病的能力是有限的，加之生命科学的复杂性与巨大的个体差异，每一个病患、每一种疾病的治疗方案都不尽相同，因此医生不可能做到诊断治疗完全正确[6]，那么，医护人员在医疗过程中就势必承担风险。并且随着我国经济的飞速发展与时代的进步，随着患者维权意识增强，对医疗服务的期望值剧增，医护人员承担的医疗风险也愈发增强，已经超过了个体承担的能力范畴，此时便需要社会力量的介入，以分摊风险。

而我国处在长期缺乏医疗风险分摊机制的状态之下，医疗纠纷赔偿普遍只由医疗机构和医护人员自己承担，这在很大程度上打击了医护人员工作积极性，并诱发了医护人员自我保护性规避风险医疗行为的出现。意外诉讼产生的赔偿往往都是超过医务人员个体所能承担的极限，长此以往就势必导致其在诊疗活动时将规避风险作为首要原则，而不能够严格按照医学本身客观的需求来执行[7]。尤其自2002年开始实施举证责任倒置之后，在发生医患纠纷时，要由医方提供自己无罪的证据。这一维护医方权益的法律实施虽然一定程度上起到了提高医护人员责任心的积极作用，但也造成了更多法律框架内的自我保护性规避风险医疗行为的出现。医疗风险既然不可回避，那么分摊风险，将每一部分的利益折损平均至最低才是解决矛盾的根本方法，而不是迫使其中一方无奈以自我保护为动机来规避风险。

（三）法律与伦理的博弈

医学不是单纯的自然科学，更是社会科学。医疗行为自始至终贯穿着伦理的思考，关于医学伦理的思考就更要以生命的神圣性为遵循指针。医疗不只是治愈身体，更是抚慰心灵、尊重生命。

剖析医护人员心理感受，自我保护性规避风险医疗行为的根本矛盾其实是法律与伦理的博弈、自我保护与自我实现的对垒。首先是充满情感与认知的矛盾，医方在充分尊重患方知情同意、自主选择等权利的同时伴有对己方权利受限的失落感与自我实现受阻的无力感；而自我保护的同时伴有对应尽义务的再界定、免责期待等行为与心理诉求，充满了法律与伦理的冲突。医方规避行为造成的后果其实大多转移回患者身上，终使患方利益受损。而医方法律上免除了责任，伦理上却经不起拷问。对于医务人员自身来讲这种介于有悖人伦边缘的行为带来的无奈感、空虚感、失落感也绝不是医患纠纷时法律上的被免责能够弥补的。

[1] 孙福川.自我保护性医疗的伦理扫描[J].医学与哲学，2003，24（1）：5-10.

[2]戴钟英.知情、知情选择和医疗纠纷的防范[J].实用妇产科杂志，2010，26（6）：406-408.

[3]钟旋，施祥，刘秋生．患者拒绝签署紧急手术知情同意书的处理对策[J].医学与哲学，2008，29（10）：31-32．

[4]岳玺中.基于解释结构模型法的医患关系影响因素分析[J].医学与哲学，2012，（7）.

[5]赵雅馨.医患关系和谐度研究[D].哈尔滨：哈尔滨商业大学，2014.

[6] 吕群蓉.论医疗风险分担的理论基础[J].东南学术，2012，（3）：174-184.

[7]刘俊荣.防御性医疗的成因及其对医患关系的影响[J].中华医院管理杂志，2003，19（8）：493-496.