家庭医生团队管理对社区2型糖尿病患者疾病认知和治疗依从性的影响

赵伟红

摘要 目的：探讨家庭医生团队管理对社区2型糖尿病患者疾病认知和治疗依从性的影响。方法：选择自愿签约参加家庭医生团队管理的糖尿病患者200例为观察组，非签约家庭医生团队管理的糖尿病患者200例为对照组。对照组采用糖尿病社区常规管理，观察组在对照组的基础上采用家庭医生团队管理。评价两组患者管理1年后对糖尿病的疾病认知、治疗依从性以及并发症发生率。结果：观察组相关知识知晓度和治疗依从性得分均明显高于对照组（P<0.05）;并发症发生率观察组明显低于对照组（P<0.05）。结论：针对社区糖尿病患者开展家庭医生团队管理，能提高患者对糖尿病相关知识的知晓度和治疗依从性，对控制病情和延缓并发症的发生、提高患者生活质量起着非常重要的作用。

关键词 家庭医生团队;2型糖尿病;疾病认知;治疗依从性

随着我国国民经济的快速发展，人民的生活水平和生活方式发生了明显的改变，糖尿病的发病率呈逐年增长趋势。至2017年，糖尿病患者人数已达1.144亿人，居世界首位，在我国已成为继肿瘤、心血管疾病之后导致死亡的第3大病因，给患者的身体健康及生命造成极大威胁m由于大部分糖尿病患者均在家庭中进行治疗，因此，针对糖尿病患者的社区管理至关重要。社区医生除了要提高患者用药治疗的依从性外，还要对患者不健康的生活方式和饮食习惯等方面采取综合干预措施，以有效控制血糖，减少或延缓并发症的发生。近年来，本院对糖尿病患者签约家庭医生团队管理，取得了较好效果，现报告如下。

资料与方法

2016年3月-2017年2月本社区自愿签约参加家庭医生团队管理的糖尿病患者200例为观察组，非签约家庭医生团队管理的糖尿病患者200例为对照组。观察组男78例，女122例;年龄52～78岁，平均（68.6±8.9）岁;体重指数19.4～30.3kg/m²，平均（23.8±4.6）kg/m²;病程5～12年，平均（6.6±6.3）年。对照组男75例，女125例;年龄50～79岁，平均（69.5±9.2）岁：体重指数19.9～31.2kg/m²，平均（24.6±4.8）kg/m²;病程5～14年，平均（6.8±6.7）年。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

入选标准：①纳入社區糖尿病管理的患者，符合WHO 1999糖尿病的诊断标准;②签署“知情同意书”，能随时接受随访、具有一定沟通表达能力;③没有严重并发症，但具有心血管疾病危险因素。

方法：（1）对照组给予糖尿病社区常规管理。根据《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）要求，由社区医生和护士定期开展糖尿病知识宣教，指导自我监测血糖，开展饮食、运动指导等。（2）观察组在对照组的基础上采取家庭医生团队管理。利用家庭医生团队成员不同职责实施针对性管理：①组建团队：组建由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等成员为主的家庭医生团队，与社区糖尿病患者签约家庭医生服务协议;为患者建档，详细记录一般资料、病史、病情以及有无并发症;针对患者的主要健康问题和需求制定个性化健康干预和指导的服务计划。②健康教育：家庭医生和社区护士每月定期到社区举办糖尿病健康知识专题讲座，发放预防糖尿病的宣传资料，播放糖尿病基本知识视频，提高患者对糖尿病的认知和重视程度;对胰岛素注射、血糖测定等技能进行现场演示，并逐个进行强化指导;采用定期入户随访、电话联系等方式，对缺乏运动的患者鼓励他们从感兴趣的运动开始适量增加运动，对有喜食甜食、嗜酒等不良习惯者推荐合适的健康食谱，帮助肥胖者健康减肥[2]。③家庭随访：随访频率与方式依据患者病情的严重程度和治疗依从性而定，通常家庭医生每周入户随访1次。治疗依从性好的患者适当减少入户随访次数，根据实际情况增加电话随访。家庭随访内容主要有患者服药、饮食、运动情况，并进行血糖监测。由公共卫生医师将随访情况和监测指标进行汇总，并根据患者的实际情况及时调整干预措施。

评价指标：评价两组患者在社区管理1年后对糖尿病相关知识的知晓度、治疗依从性以及并发症发生率。患者对糖尿病相关知识的知晓度、治疗依从性参照相关文献[3]，自制问卷调查表进行评价。糖尿病相关知识知晓度内容包括糖尿病的症状和危害性、血糖值判断、合理饮食、合适运动、糖尿病与心理压力的关系等，总分100分;糖尿病治疗依从性包括按时用药、采取健康的饮食、合适运动、戒烟限酒、定期测量体重和血糖等，总分100分。得分>90分判为“知晓糖尿病相关知识”和“具糖尿病自我管理能力”。

统计学分析：采用SPSS18.0分析数据，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用%表示，采用χ²检验。P<0.05差异有统计学意义。

结果

糖尿病相关知识知晓度和治疗依从性：观察组相关知识知晓度和治疗依从性得分>90分的例数明显多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

并发症发生率：对照组并发心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变共12例，观察组3例，观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ²=5.61，P<0.05），见表2。

讨论

2型糖尿病是一种慢性病，发病后若不能有效控制血糖，易发生一系列并发症，严重影响患者的身体健康，降低生活质量。因此，要充分利用家庭医生团队资源对糖尿病患者进行社区管理，以控制病情发展，避免并发症发生，提高患者的生活质量。家庭医生服务团队是我国新医改形式下发展的一种社会服务模式[4]，是由全科医生、专病医生、公卫医师、社区护士、康复治疗师、社区患者及其家庭组成的“防治康管”一体化的家庭医生签约服务团队。通过家庭医生团队优化资源配置和全体成员的默契合作，能更好地为糖尿病患者服务。

家庭医生团队管理有利于提高患者对糖尿病相关知识的知晓度：糖尿病的发病除与遗传因素有关外，进食过多、体力活动减少导致的肥胖是引起糖尿病的重要环境因素，使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。家庭医生团队对糖尿病患者开展签约服务，通过家庭医生和社区护士定期开设糖尿病健康知识专题讲座，发放有关宣传资料;促使患者了解糖尿病的病因和对健康的影响;通过定期随访，发现患者在用药、生活方式和饮食习惯方面存在的问题并进行及时纠正，从而提高患者对糖尿病知识的知晓度。本次观察发现，对糖尿病患者实施家庭医生团队管理，明显提高了患者对糖尿病相关知识的知晓度，与常规社区管理相比差异有统计学意义（P<0.05）。

家庭医生团队管理有利于提高患者的治疗依从性：通过家庭医生团队与社区糖尿病患者签约家庭医生服务协议，针对患者的主要健康问题和需求制定服务计划，实施个性化健康干预和指导;根据患者病情的严重程度和治疗依从性进行家庭随访，提高患者与医务人员的亲和力，及时纠正患者不规范用药行为和不良的生活方式、飲食习惯，并根据实际情况及时调整干预措施，从而提高患者的治疗依从性。本次观察发现，对糖尿病患者实施家庭医生团队管理后治疗依从性明显高于常规社区管理，差异具有统计学意义（P<0.05）。

家庭医生团队管理有利于降低糖尿病并发症的发生率：糖尿病病程长，患者长期存在的高血糖易导致多种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍而出现多种并发症。通过对糖尿病患者实施家庭医生团队管理，为患者提供连续性的管理服务，能明显提高患者对糖尿病相关知识的知晓度和治疗依从性，从而有效控制血糖水平，降低并发症的发生率。

总之，针对社区糖尿病患者开展家庭医生团队管理，可以提高患者的疾病知晓度和治疗依从性，控制病情和延缓并发症的发生，对提高患者生活质量起着非常重要的作用。

参考文献

[1]潘虹，王淑珍.糖尿病的社区管理[J].社区医学杂志，2010，8（2）：59-60.

[2]刘琼，徐立新，陈建根.家庭医生团队个体化管理策略在社区高血压患者中的应用效果[J].中国慢性病预防与控制，2015，23（9）：719-721.

[3]孙明芽.对社区糖尿病高危人群实施健康教育的效果分析[J].健康研究，2012，32（3）：191-193.

[4]吴军，徐蕾，陆旻，等.程家桥社区居民对家庭医生制服务的需求情况调查五.中国全科医学，2012，15（16）：1809-1811.