尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折的临床观察

杨先甲 汪亚玲 胡建斌

摘要 目的：探讨尺骨鹰嘴截骨入路治疗髁骨深间RiseboroughⅢ型、Ⅳ型骨折疗效分析。方法：收治RiseboroughⅢ型、Ⅳ型肱骨髁骨骨折患者20例，采用尺骨鹰嘴截骨入路治疗。结果：该术式入路安全、出血量少，切口全甲级愈合，患者均达到骨性愈合，肘关节功能评分优良，手术并发症少。结论：该手术入路安全，暴露充分，骨折复位满意，骨折愈合好。

关键词 尺骨鹰嘴截骨入路;Riseborough;肱骨踩间骨折

肱骨髁间骨折至今仍是比較常见的复杂骨折，是肘部损伤中最为复杂的关节内骨折，多为高能量损伤所致。严重的肱骨髁间骨折伴有移位、滑车关节面损伤，内髁和外髁常常分离为独立的骨块，呈T或Y形，与肱骨干之间失去联系，治疗较为困难，且对肘关节功能影响较大。采用非手术治疗往往不能取得满意的骨折复位[1]。临床治疗RiseboroughⅢ型、Ⅳ型或AO分型C型肱骨髁间骨折可选用尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌舌形皮瓣入路、纵劈肱三头肌入路以及经肱三头肌两侧入路。2012年1月-2016年12月对20例Riseborough Ⅲ型、Ⅳ型肱骨髁间骨折病例采用尺骨鹰嘴截骨入路治疗取得了满意疗效，报告如下。

资料与方法

2012年1月-2016年12月收治Riseborough Ⅲ型、Ⅳ型肱骨髁间骨折20例，男18例，女2例;其中右侧18例，左侧2例，全部为高处坠落伤;年龄24～63岁，平均38岁。20例患者均获得随访，随访14～20个月，回顾分析手术时间、术中出血量、切口及骨折愈合情况、肘关节功能、异位骨化及尺神经损伤情况。伤至手术时间5～9d，平均7d。

手术方法：患者取侧卧位，术肢置于支架上（不影响透视），术野消毒铺巾，应用消毒止血带。取肘后正中切口，逐层切开，直达鹰嘴及骨折断端，寻找游离尺神经并予以保护。鹰嘴裸区处克氏针V形钻孔，摆锯V形截骨，游离尺骨鹰嘴并提起，显露肱骨远端髁骨，清理断端间软组织血痴，复位髁骨骨折。应用克氏针临时固定，根据骨块大小，应力原则采用上肢松质骨螺钉、可吸收螺钉以及掌指骨螺钉固定骨块及髁骨;髁间骨折固定满意后，复位髁上骨折，克氏针临时固定，选用双钢板平行或垂直放置予以固定，复位尺骨鹰嘴截，张力钢丝带固定，根据尺神经在肘关节活动时张力选择是否前置。过氧化氢、碘伏、盐水冲洗干净创口后，置负压引流，逐层缝合，包扎。

围手术期处理：术前常规洗澡，备皮。术前30min应用抗生素，术后24h内追加1次。麻醉作用消失后常规应用氯诺昔康24mg24h泵入。常规应用甘露醇脱水，肿胀严重的给予上肢悬吊制动，24h内拔出引流管。术后吲哚美辛口服6周。术后48h主动进行握拳锻炼、前臂肌等长、肩关节及腕关节功能锻炼。适度并循序渐进地进行时关节屈伸、前臂旋转锻炼。4周后给予负重锻炼。

观察指标：观察患者手术时间、出血量、拆线时间、锻炼时间，及皮肤切口情况、尺神经损伤情况，肩肘关节功能、骨化性肌炎情况及骨折愈合时间。

疗效评定标准：根据Mayo肘关节功能评分标准，从疼痛、活动范围、稳定性、日常活动能力等方面对患者肘关节功能进行评价，满分100分，优为90～100分，良为75～89分，可为60～74分，差为<60分。

结果

所有患者手术时间120～180min，平均150min;未输血，出血150～200mL，平均170mL;均12～15d拆线，切口全甲级愈合，未出现切口感染、骨髓炎;无尺神经损伤症状;随访时间14～20个月，均达到骨性愈合，愈合时间12～18周，平均14周，无内固定失效。

本组20例患者，优18例，良2例，优良率达100%。疗效评价术后10个月进行，2例出现骨化性肌炎，对肘关节功能无明显影响。

讨论

Riseborough Ⅲ型、Ⅳ型肱骨髁间骨折或AO分型C型骨折是仁肢骨折中的复杂损伤，治疗较为棘手，巨对肘关节功能影响较大，手法复位难以获得满意的疗效。近年来，多数学者主张手术治疗[2，3]。手术目的为恢复远端肱骨形态，关节面解剖复位，加强内固定，早期功能锻炼[4]。如何选择合适的手术入路，目前争议较大[5]。

肱骨髁间骨折属于关节内骨折，治疗较为困难，特别是损伤严重的病例，术野显露充分与否是手术成功的关键。充分显露一方面利于术中操作，另一方面也便于探查并修复损伤的软组织，可直接提高结果的优良率，同时减少并发症。肱骨髁部手术显露要求较高，有多种选择入路，各有优缺点。后正中切口优点最多，目前应用最广，DowdyPA等研究表明，与等长的内侧切口或外侧切口相比，后正中切口破坏的皮神经最少。此外，经后正中切口牵引组织显露内外髁更方便，将来也可经此切口行肘关节置换术。Wilkinson和Stanley研究了通过3种入路显露肱骨远端的百分比，分别为57%、46%、35%，提示经尺骨鹰嘴截骨入路对髁间骨折显露最好。经尺骨鹰嘴截骨入路在1982年由Thomas提出，并在临床广泛应用。该入路显露肱骨远端关节面效果理想，避免肱三头肌损伤，因其保持肱三头肌的完整性，减少损伤和术后粘连，同时髁骨显露充分，复位精确，固定稳妥，不需要外固定。尺骨鹰嘴截骨后固定为骨与骨之间愈合，术后肘关节粘连少，僵硬程度轻，关节可早期功能锻炼。肱三头肌舌形皮瓣入路在1972年由Alonso-Llames提出，在早期应用较多。这种入路对肱骨滑车和小头显露欠佳，不适宜C3型骨折，但它没有尺骨鹰嘴截骨，减少了内固定，应用于C1～2型骨折具有很大优势，缺点是显露不够充分，且不利于早期功能锻炼。经纵劈肱三头肌入路由Campbell首先提出，这种入路避免了尺骨鹰嘴截骨，并发症少，其缺点在于显露肱骨滑车和小头困难，整复复杂RiseboroughⅢ型、Ⅳ型或AO分型C型骨折极为困难。Pajarinen和Bjorkenheim一项研究表明经劈肱三头肌入路手术优良率为33%，而经尺骨鹰嘴入路优良率67%。也有部分医师采用经肱三头肌两侧入路来治疗肱骨髁间骨折，这种方式避免了截骨和肱三头肌损伤，完整保留了伸肘装置，并发症少，但显露肱骨滑车困难，仅适用于RiseboroughⅡ型和部分Ⅲ型。经尺骨鹰嘴截骨入路缺点是人为造成关节内骨折，易导致创伤性关节炎、尺骨鹰嘴截骨不愈合及内固定脱出。随着手术技术的发展，Ⅴ形截骨、解剖复位、有效内固定大大降低了截骨不愈合的发生率。Ring报告应用这种技术获得了98%的愈合率。笔者随访20例病例未出现骨不愈合。

根据以上比较研究尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折具有以下优点：①术中不需要进行肱三头肌切开，保证了肱三头肌完整，减少了肌肉断面渗出及粘连，可以减少异位骨化及术后肘关节粘连，尽量避免肘关节僵硬;②尺骨鹰嘴截骨后，暴露充分，可精确复位，截骨后进行张力带固定，固定稳妥，骨性愈合强度大于肌性愈合，可早期进行功能锻炼。

综上所述，尺骨鹰嘴截骨入路在截骨、尺神经游离等手术过程中需精细操作，避免医源性损伤。其手术入路安全，暴露充分，肘关节功能恢复优良率高，值得临床广泛推广应用。

参考文献

[1]王亦璁，姜保国.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2012：795-810.

[2]罗伟，姜保国.肱骨髁间骨折的治疗进展[J].中华外科杂志，2009，47（12）：903-905.

[3]Gupta R，KhanchandaniP.Intercondylarfrac-tures of the distal humerus in adults：a criti-cal analysis of 55 cases[J].Injury，2002，33（6）：511-515.

[4]曾凯生，刘伟聪，肖逸鹏，等.平行及垂直双钢板治疗成人肱骨远端髁间骨折疗效分析临床军医杂志[J].临床军医杂志，2016，44（4）：365-367.

[5]杨明辉，李庭，蒋协远.肚骨髁间骨折的内固定选择[J].中国关节外科杂志：电子版，2015，5（3）：62-65.