快速康复外科在腹腔镜下胰十二指肠切除术中的应用

汤宏芝，谢嗣红，徐 翠，张 静，徐姝娟，王小明

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 肝胆外科，安徽 芜湖 241001)

腹腔镜下胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)是外科常见手术术式，其手术难度大，吻合口多[1]，术后并发症发生率高达40%～60%[2]，对医疗和护理水平提出了很高的要求。丹麦外科专家Henrik Kehlet于2001年首次提出快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，以减少患者围术期的应激反应，减轻患者心理及机体的损伤[3-5]。ERAS已被证实在食管、结直肠、胰腺等外科领域的应用是安全有效的[4,6-7]，能够促进患者术后快速康复，并不增加并发症发生率、病死率及再住院率[8-10]。目前国内有关ERAS在LPD中的应用研究报道较少。本研究回顾性分析2014年1月～2017年12月我院94例LPD手术患者围术期的临床资料，探讨ERAS在LPD中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月～2017年12月我院肝胆外科94例行LPD患者围术期的临床资料。将2014年1月～2015年12月按照传统护理模式管理的51例患者作为对照组，2016年1月～2017年12月按照ERAS理念管理的43例患者作为ERAS组。两组患者的性别、年龄、基础疾病等方面差异均无统计学意义(见表1)。所有患者术前均经我院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。本研究随访采用门诊随访或电话随访，随访内容包括术后恢复及进一步治疗现状。随访时间截止至2018年3月1日。

表1 ERAS组和对照组患者的一般情况比较

组别例数性别男女年龄/岁疾病诊断胰头占位壶腹部占位十二指肠乳头占位胆总管下段占位ERAS组43241956 ± 1124856对照组51272455 ± 14279312χ2/t0.0780.380P0.7810.7050.566∗

注：*Fisher确切概率法。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①术前影像学检查证实壶腹部占位、胆总管下段占位、胰头占位等，既往均无肝胆胰手术史，符合腔镜手术的要求，拟行腹腔镜下胰十二指肠切除术；②经查心肺功能大致正常，无手术禁忌。排除标准：①伴有严重心、脑、肺、肾等主要脏器疾病者；②术中腹腔镜难度大，中转开腹的患者；③手术范围大，考虑围术期的管理风险大，需要特殊管理的患者；④术后发生严重并发症无法继续实施ERAS管理方案的患者。

1.3 干预方法 ERAS组患者采取国内外文献、共识、指导提倡的有利于患者快速康复[11-12]，并结合我科实际拟定的护理方案：①术前宣教。入院后开始心理教育，告知治疗计划及ERAS护理方案。②使用硫酸镁等缓泻剂行肠道准备。③术前禁食6 h，禁水4 h，术后鼓励早期进食，术后第1天开始给予少量饮水，部分患者可通过鼻空肠管给予肠内营养，拔除鼻空肠营养管后，逐步从流质、半流质饮食向正常饮食过渡。④鼓励监督患者早期下床，术后1 d指导床上活动，术后2 d下床活动2次(>0.5 h)，术后3 d下床活动4次(>1 h)。⑤管道的拔除。术后2～3 d拔除胃管尿管，腹腔引流管患者一般术后4～6 d拔管；若患者胰瘘风险高，术后7～8 d拔管；若患者出现B级及以上胰瘘，可带管出院，择期拔除。⑥术后镇痛。术后建立疼痛评估表，常规使用外周静脉镇痛泵，辅助镇痛药物。对照组采取既往传统的护理方案。

1.4 观察指标 详细记录患者术后下床时间、肛门排气时间、进食时间、胃管拔除时间(单纯胃肠减压)、尿管拔除时间、腹腔引流管拔除时间、术后住院天数；详细记录患者术后并发症的发生情况，包括出血、胰瘘、胆瘘、腹腔感染、病死率。

2 结果

2.1 两组术后护理指标对比 相比于对照组患者，ERAS组患者下床时间、进食时间、拔除胃管时间、尿管拔除时间、腹腔引流管拔除时间及术后住院时间减少，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组患者肛门排气时间差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

2.2 两组术后并发症对比 ERAS组术后并发症发生率为32.6% (14/43)，与对照组37.3% (19/51) 相比，差异无统计学意义(χ2=0.226，P=0.635)。对照组无术后死亡患者，有5例患者发生腹腔感染，5例患者发生腹腔内出血，2例患者行开腹二次手术，2例患者出现胆瘘。ERAS组无死亡及再手术患者，2例患者发生腹腔出血，3例患者发生腹腔感染，无术后出现胆瘘患者。所有患者并发症经处理后，均痊愈出院。

表2 ERAS组和对照组患者术后护理指标比较

组别例数下床时间/d肛门排气时间/d进食时间/d拔除胃管时间/d导尿管拔除时间/d腹腔引流管拔除时间/d术后住院时间/dERAS组431.4±1.13.4±2.22.5±1.32.2±1.61.7±1.07.1±3.114.6±7.1对照组513.6±2.03.9±2.74.7±0.97.7±1.95.6±0.610.4±2.719.8±10.1t6.4360.9729.65315.01423.3255.5162.836P<0.05>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

3 讨论

胰十二指肠切除术是壶腹部占位和胰头占位有效的治疗方法，但其创伤大，风险高，术后并发症发生率高，即使经验丰富、多学科团队合作，术后并发症的发生率仍高达35%～62%[1,13-14]，故国内外对于ERAS在胰腺领域的应用趋于保守[15]。近些年，伴随医疗水平的提高，LPD逐渐在各级医院开展。虽然腹腔镜下手术的灵活度与自由度无法与开腹手术相比，但腹腔镜具有放大作用，手术视野更加清晰，操作更加精细；通过腹腔镜技术主刀医生能进入到狭小的空间中，获得开腹手术无法获得的手术视野；通过腹腔镜手术能获得独特的尾侧及背侧视角，可以从特殊的角度完成一些特殊部位的解剖和游离[16-18]；腹腔镜手术伤口小，创伤低，患者术后恢复快，更加符合ERAS理念。因此，结合ERAS相关循证医学证据，将ERAS理念运用到腹腔镜手术患者的实际护理工作中去，将使患者获得更好的疗效。

研究表明ERAS组患者康复的质量优于对照组，这也与ERAS理念提倡术前不常规留置胃管、术后提倡早期活动进食、早期拔除导尿管腹腔引流管及术后更合理的镇痛方案有关。同时，比较术后的临床指标发现，相比于对照组患者，ERAS组患者下床时间、进食时间、胃管拔除时间、尿管拔除时间、腹腔引流管拔除时间及术后住院时间减少。临床结果表明ERAS理念在LPD患者护理工作中起到了积极效应，促进了患者的早期康复，减少了患者不必要的痛苦。但值得关注的是，LPD患者在ERAS理念或者常规护理的情况下，并发症发生率差异无统计学意义，可能由于患者本身疾病的复杂性差异以及腹腔镜下胰十二指肠手术本身的局限性，ERAS护理并不能改变疾病的性质及手术的差异性，因此不能改变术后并发症的发生。

ERAS理念与腹腔镜技术的有机结合，进一步发挥了LPD的优势，虽然本研究中ERAS护理理念在改善术后并发症方面没有明显变化，但在维护机体内环境稳定促进机体快速康复、改善患者术后生活质量及满意度方面发挥了重要作用，ERAS护理的患者术后住院时间较少，围术期机体的消耗减少，病理生理反应及应激反应减轻等临床效果显而易见。因此，ERAS理念在LPD中具有一定可行性、安全性及有效性，有较好的临床借鉴价值。