剖宫产术后疤痕子宫足月妊娠分娩方式探讨

陶 玲，陈茂林

(1.马鞍山市妇幼保健院 妇产科，安徽 马鞍山 243000;2.无锡市第三人民医院 妇产科，江苏 无锡 214000)

疤痕子宫指剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术等妇产科手术后子宫，其中最常见原因为剖宫产术[1]。因各种因素影响，我国剖宫产率逐年急剧上升且居高不下[2]。国内过高剖宫产率及“二孩政策”全面开放，使越来越多疤痕子宫孕妇面临着再次分娩问题[3]。以往疤痕子宫足月妊娠孕妇往往采取择期重复剖宫产(elective repeat cesarean section,ERCS)终止妊娠。但由于ERCS对母儿种种危害，迫使产科医师积极寻找一种更为合理安全的分娩方式。本文通过回顾分析110例剖宫产术后疤痕子宫足月妊娠及51例同期非疤痕子宫阴道分娩产妇临床资料，比较不同分娩方式分娩效果，以期为剖宫产术后疤痕子宫足月妊娠选择合理分娩方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2017年8～10月我院产科分娩的剖宫产术后疤痕子宫妊娠产妇病例资料110例。纳入标准：①1次剖宫产术后；②妊娠足月，单胎，胎位正常；③孕妇年龄<40岁；④无严重合并症及并发症；⑤产前估计胎儿体质量<4000 g。按分娩方式分为疤痕子宫阴道试产(trial of labor after cesarean delivery，TOLAC )59例，其中疤痕子宫阴道分娩(vaginal birth after cesarean section，VBAC)组51例：平均年龄(29.6±3.6)岁，平均孕周(39.4±0.9)周，平均前次剖宫产距此次妊娠间隔时间(5.9±2.5)年。ERCS组51例：平均年龄(29.8±3.6)岁，平均孕周(39.2±0.8)周，平均前次剖宫产距此次妊娠间隔时间(5.8±2.7)年。选取同期非疤痕子宫妊娠阴道分娩(non-scar uterine vaginal delivery，NSVD)病例资料51例。纳入标准：①妊娠足月，单胎，胎位正常，无头盆不称；②孕妇年龄<40岁；③无严重合并症及并发症；④产前估计胎儿体质量<4000 g。NSVD组:平均年龄(28.8±3.4)岁，平均孕周(39.9±0.9)周。各组年龄、孕周等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 分娩方式选择 各组除符合纳入条件外，还需符合下列条件。

1.2.1 TOLAC ①孕妇有且仅有1次剖宫产史;②本次妊娠距前次剖宫产时间>2年;③孕妇前次剖宫产无切口撕裂、感染及愈合不良病史;④前次剖宫产指征不存在，本次妊娠无新的明确剖宫产指征;⑤孕妇有阴道分娩意愿并签署知情同意书。

1.2.2 ERCS ①手术指征疤痕子宫;②孕妇了解再次剖宫产风险并签署知情同意书。

1.2.3 NSVD 孕妇了解阴道分娩利弊并签署知情同意书。

1.3 产程处理 孕妇临产后即送入产房待产，期间可行分娩镇痛，静滴缩宫素，必要时会阴侧切或产钳阴道助产。TOLAC者产程中做好备血及抢救准备，定时监测生命体征、持续胎心监护、注意子宫下段压痛及产程进展情况。若出现以下情况应立即剖宫产终止妊娠：胎心监护持续异常；子宫下段压痛明显；胎方位异常致产程延长或停滞等。若需缩宫素静滴宜小剂量，可适当放宽阴道助产指征。

1.4 观察指标 产后出血量、产后住院时间、产褥感染率、新生儿出生Apgar评分及体质量、产程时间。

1.5 统计学分析 数据处理采用SPSS 18.0软件，其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TOLAC结局 TOLAC组59例，VBAC 51例，中转剖宫产8例，无子宫破裂病例。TOLAC成功率 86%；中转剖宫产率14%。中转剖宫产原因包括：胎儿窘迫，活跃期停滞，胎头下降停滞，持续性枕后位，引产失败。中转剖宫产者有2例并发严重产后出血，其中1例经保守治疗无效行次全子宫切除术。

2.2 VBAC组与ERCS组分娩情况比较 产后出血量减少，产后住院时间缩短，新生儿出生体质量较低，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 VBAC组与ERCS组分娩情况比较

组别n产后出血量/mL产后住院时间/dApgar评分/分产褥感染率[n(%)]新生儿出生体质量/kgVBAC51264.7±53.83.4±0.610.0±0.001(2)3.30±0.39ERCS51419.6±91.74.7±0.59.96±0.284(8)3.45±0.35t/χ2 10.40512.2051.0000.8412.082P0.0000.0000.3220.3590.040

2.3 VBAC组与NSVD组分娩情况比较 各项观察指标差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 VBAC组与NSVD组分娩情况比较

组别n产程时间/h产后出血量/mL产后住院时间/dApgar评分/分产褥感染率[n(%)]新生儿出生体质量/kgVBAC517.3±3.7264.7±53.83.4±0.610.0±0.01(2)3.3±0.4NSVD518.5±3.7269.7±60.23.3±0.59.98±0.12(4)3.3±0.3t/χ21.6740.4341.0941.0000.0000.464P0.0970.6650.2770.3221.0000.644

3 讨论

剖宫产术是处理高危妊娠和阴道分娩异常产程的重要手段，正确合理应用对母儿有益。然而随着医疗技术发展，人们生育观念改变及为规避医疗纠纷等社会因素影响，世界各国剖宫产率都不断升高，我国尤为显著。居高不下的剖宫产率背后造就了一个庞大的疤痕子宫群体，随着我国“全面二孩”政策实施，大量疤痕子宫妇女再次妊娠，如何让疤痕子宫再次足月妊娠孕妇安全成功分娩，如何保障母儿利益最大化成为我们产科医师面临的重要问题。

尽管目前研究认为疤痕子宫不是绝对剖宫产适应证，但仍有大部分医生和患者因担心发生VBAC并发症如子宫破裂等风险，对采用VBAC心存疑虑。加之目前医患关系紧张，产科医疗纠纷居高不下，所以很多中国的产科医生在面对这样的产妇时往往选择ERCS[4]。然而ERCS存在的风险(如产后出血、盆腹腔脏器损伤、盆腹腔粘连、疤痕憩室及再次妊娠时可能发生疤痕妊娠、凶险性前置胎盘等)及阴道分娩对母儿的益处逐步被认识，越来越多疤痕子宫孕妇愿意尝试阴道分娩，且成功阴道分娩病例报道渐增多。有国外研究发现 VBAC 成功率达到60%～80%[5]。国内亦有报道[6]，疤痕子宫产妇阴道分娩成功率为 41.7%～89.4%，出现子宫破裂概率仅为 0%～1.4%。本研究中疤痕子宫阴道试产成功率86%，无子宫破裂病例，符合部分国内外文献报道。

此研究中TOLAC失败中转手术者中2例并发严重产后出血，其中1例经药物促子宫收缩、子宫B-lynch缝合及子宫动脉上行支结扎等处理治愈，另1例经保守治疗无效行次全子宫切除术。分析发生严重产后出血原因可能与TOLAC后子宫下段拉伸，疤痕部位肌层变薄，弹性更差致子宫下段严重收缩不良有关。故尽管目前部分研究示TOLAC对剖宫产术后再次妊娠孕妇是安全有效的，但为进一步提高阴道试产成功率，避免对母儿造成重大危害，在决定试产前需严格把握适应证与禁忌证。有文献[7]总结TOLAC最佳适应证包括既往仅有1次剖宫产史、单胎妊娠、头先露；TOLAC禁忌证包括子宫破裂高风险者(前次是古典式或T型切口、既往发生过子宫破裂、既往有面积广而深的子宫手术史)、阴道分娩其他禁忌证(如前置胎盘)。

还有研究表明[8]，孕妇年龄、新生儿体质量、距前次剖宫产时间、子宫下段厚度和是否合并妊娠期高血压病是判断疤痕子宫孕妇是否可行阴道试产的重要因素。本研究在孕妇年龄、孕周及距前次剖宫产时间等一般资料可比情况下，VBAC组新生儿出生平均体质量低于ERCS组，推测新生儿出生体质量低有利于TOLAC成功，孕期如合理控制胎儿体质量能提高TOLAC成功率，这与国内何秀影等[9]报道一致。

本文中VBAC组产后出血量和产后住院时间均低于ERCS组，新生儿Apgar评分、产褥感染率两组间差异无统计学意义；而与NSVD组相比并不增加产程时间、产后出血量、产褥感染率及产后住院时间。说明疤痕子宫孕妇TOLAC不仅对母体伤害小，不增加新生儿窒息风险，还能减轻患者经济负担，节约社会医疗资源，降低剖宫产率；故对剖宫产术后疤痕子宫足月妊娠孕妇，TOLAC不失为一种良好选择。