喉罩无痛支气管镜检查在老年患者中的应用

徐裕丰，李乾兵，陈 俊，汪东学，童亚玲

(安庆市第一人民医院 1.呼吸内科；2.手术麻醉科，安徽 安庆 246003)

老年人因生理机能减低、器官功能逐渐衰退，可患有多种疾病，如慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、高血压病、糖尿病、心脑血管疾病等，部分需行气管镜检查的患者，因检查的风险或不能够耐受而放弃。本研究对我院老年患者采用喉罩无痛支气管镜检查术的结果、不良反应和安全性报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年5月～2017年10月在我院就诊的95例60岁以上的老年患者，按照自愿原则，分为喉罩无痛支气管镜检查患者(无痛组)50例和普通电子支气管镜检查患者(常规组)45例，两组患者性别、年龄、体质量、美国麻醉师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级、术前合并症等相关因素比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者术前一般状况比较

组别性别男女年龄/岁体质量/kgASA分级合并症ⅠⅡⅢⅣCOPD高血压病心脏疾患脑梗死后遗症其他合并症无痛组(n=50)351569±4.751±7.89251421714958常规组(n=45)341168±5.352±6.910251001210525

注：组间比较,P>0.05。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者行肺部CT、心电图等检查，并评估心肺功能，排除全身麻醉和气管镜检查的禁忌证。对COPD、高血压、心脏疾患、脑梗死后遗症等患者内科处理稳定，禁食6～8 h、禁饮4 h，签署知情同意书，并记录患者相关信息。

1.2.2 操作过程 无痛组患者仰卧位，摘下义齿、眼镜，术前建立静脉输液通道并连接多功能麻醉监护仪，常规行全麻诱导，依次给予咪唑安定0.04 mg/kg，缓慢推注异丙酚1.0～1.5 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg，待患者入睡后注入罗库溴铵6 mg/kg，同时面罩辅助呼吸，肌松起效后插入3号或4号一次性i-gel双腔无囊喉罩，经观察呼气末二氧化碳波形确定喉罩位置并加以固定，接Y 型双腔支气管旋转式通气接头，侧通气管接麻醉机行机械通气，检查者将电子支气管镜从直通口插入，严格按照纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)[1]方案操作。如遇操作时间较长，术中可适量追加镇痛、镇静药物。术毕，依情况给予相关拮抗药，待患者完全清醒、生命体征平稳并且回答问题正确后，护送回病房。

常规组术前半小时予以苯巴比妥100 mg肌肉注射、1%利多卡因10 mL 咽后喷入或雾化吸入，鼻导管持续吸氧3～5 L/min，术中间断注入1%利多卡因10～15 mL。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者检查结果，术前(T0)、过声门时(T1)、术中(T2)及术后(T3)的生命体征[(呼吸(RR)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)]，术中、术后并发症情况反馈(体动、呛咳、不良记忆等)及询问是否愿意再次接受检查情况。

2 结果

2.1 支气管镜检查情况及诊断结果 无痛组50例患者全部耐受检查，检查成功率100% (50/50)；常规组45例中有7例因术前或术中血压明显升高、心律失常、剧烈咳嗽、窒息及患者难以耐受内镜下操作而终止，检查成功率84.44% (38/45)，其中有5例接受喉罩通气下无痛支气管镜术。两组间比较，无痛组检查成功率高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者术前(T0)、过声门时(T1)、术中(T2)及术后(T3)生命体征(RR、HR、SBP、DBP、SpO2)的变化，见表2。

表2 两组患者术前、术中及术后生命体征变化

指标组别T0T1T2T3F P RR(次/分)无痛组(n=50)17.3±3.817.2±2.7∗17.4±2.9∗17.4±3.2∗0.0310.992常规组(n=38)17.4±3.522.4±3.5△△21.6±3.3△△20.3±3.1△△11.9790.000HR(次/分)无痛组(n=50)75.2±9.673.9±9.8∗72.4±8.9∗73.6±10.7∗0.5150.673常规组(n=38)76.8±9.5119.5±11.2△△115.4±9.8△△116.3±10.4△△89.9180.000SBP/mmHg无痛组(n=50)125.3±16.398.9±15.7△△∗97.8±14.6△△∗103.8±13.7△△∗22.1260.000常规组(n=38)124.5±10.8154.8±12.9△△153.6±11.9△△138.7±13.9△△33.5510.000DBP/mmHg无痛组(n=50)89.5±10.974.6±11.8△△∗75.3±12.4△△∗80.4±13.2△△∗11.0040.000常规组(n=38)88.4±12.8104.8±13.4△△102.9±12.4△△97.9±11.9△△8.9380.000SpO2/%无痛组(n=50)97.8±2.895.6±3.5△∗95.4±3.6△△∗96.4±3.3∗4.7240.003常规组(n=38)96.9±3.490.3±2.9△△90.8±3.4△△91.5±3.8△△26.4610.000

注：与T0比较,△P<0.05,△△P<0.01；与常规组同一节点比较*P<0.01。

2.3 术中、术后情况反馈 无痛组患者大多在停止支气管镜操作后15 min内恢复清醒，患者大多数对手术操作无记忆，无痛苦经历；常规组患者均有不同程度的不耐受，如咳嗽、烦躁等。术中严重并发症：无痛组有2例年龄>70岁ASA 3级和ASA 4级患者术后出现嗜睡，呼吸困难，而常规组2例ASA3级患者出现急性心力衰竭，予以处理后均好转。见表3。

表3 两组患者术中不良反应及愿意再次接受检查情况反馈[n(%)]

组别体动呛咳不良记忆术中严重并发症愿意再次接受检查无痛组(n=50)8 (16.00)3(6.00)3(6.00)2(4.00)45(90.00)常规组(n=38)30 (78.95)29(76.32)24(63.16)2 (5.26)18(47.37)χ234.8746.1333.170.0319.29P <0.01<0.01<0.01>0.05<0.01

3 讨论

支气管镜检查是气管及肺部疾病常见的检查手段。随着老龄化的进程，合并COPD、高血压心脏病或冠心病、心律失常、脑梗死后遗症等且需行支气管镜检查的患者增多。传统的支气管检查时患者清醒，虽进行表面麻醉及药物来镇静，患者仍会出现胸闷、呛咳、血氧饱和度(SpO2)降低，甚至会产生濒死感；有的患者不能忍受或产生严重的并发症而停止检查。患者在术后留有心理阴影且难以消除，大多数患者不愿再接受，此外检查的疼痛等不良刺激及产生的心血管反应及血流动力学不稳定可给老年患者带来伤害，甚至诱发心脑血管意外。因此，对老年人而言，安全、无痛苦、应激反应少的检查方法尤为重要。

无痛支气管镜检查是一种安全、有效、舒适性好的方法[2]。有研究显示，咪唑安定及异丙酚联合舒芬太尼广泛用于老年患者无痛纤支镜检查及ASA分级3～4级患者[3]，具有术中无痛苦、药物可控性强、苏醒快、血流动力学稳定等优点；罗库溴铵是一个非去极化神经肌肉阻滞剂，对心血管系统无明显影响，且便于手术操作及提高机体的气体交换，使气管镜操作顺利，且有利于保持呼吸道通畅。

喉罩作为新型气道管理工具，在复合静脉麻醉无痛气管镜检查的呼吸管理中具有一定的优越性[4-5]，且具有操作相对简单，对上呼吸道损伤小，术后并发症少，血流动力学影响轻微等优点。支气管镜检查时复合静脉麻醉应用喉罩行气道管理较单纯表面麻醉安全有效[2,6]，对呼吸循环影响小，诱导和苏醒迅速等优点[7]，且提供良好的镜检条件[8]。本研究中无痛组均操作顺利，常规组部分患者不能耐受检查，常规组检查成功率低于无痛组(P<0.05)；无痛组气管镜过声门时(T1)、术中(T2)和术后(T3)患者的呼吸、心率相比均有无明显改变，SpO2与术前(T0)有所变化、血压有所下降，但均在正常可控范围，考虑为异丙酚控制的麻醉深度所致，且可维持稳定性；而常规组患者呼吸、心率加快、SpO2下降明显，为气管镜检查时的应激及刺激所致，部分患者因波动较大而终止；无痛组术中不良反应降低，愿意再次接受检查的患者多于常规组，表明无痛组患者舒适度高于常规组。有报道ASA 3～4级患者行无痛纤维支气管镜检查术具有较高的安全性[3]，本研究中无痛组有2例年龄>70岁ASA 3～4级患者术后出现嗜睡，呼吸困难，处理后好转，考虑为患者所需麻醉深度虽可控制，但因患者高龄，器官功能减退，药物代谢减慢，药物代谢清除后患者方能复苏、清醒；常规组2例患者术中出现心力衰竭，考虑为患者存在心脏基础疾病，检查过程中因为氧分压下降，缺氧而出现心肌缺氧及检查的刺激而诱发急性心力衰竭，予以处理后好转。采用咪唑安定、异丙酚联合舒芬太尼等静脉全身麻醉下喉罩无痛支气管检查，为通气提供保障的同时减轻患者痛苦等不良刺激，提高了检查的安全性和患者的舒适度[9]，使老年患者尤其是合并有心、肺疾病的老年患者检查的安全性明显提高，值得临床推广。而对年龄大于70岁ASA 3～4级患者因常合并严重基础疾病或器官功能衰竭，应注意把握麻醉深度、器官功能保护，避免出现严重并发症。