肾组织C3免疫荧光在评估狼疮肾炎中的意义与临床分析

宣 丹，盛 君，李 志，汪筱莞

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 风湿免疫科，安徽 芜湖 241001)

系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus，SLE)是累及多系统的自身免疫性疾病，肾脏受累常见，狼疮肾炎(lupus nephritis，LN)是判断SLE预后的重要影响因素之一[1]。目前其发病机制不清，但补体经典途径的活化，在LN的发病中发挥着举足轻重的作用。本研究旨在通过分析2010～2017年我科经肾活检证实的49例LN患者，其肾组织C3免疫荧光沉积强度与临床实验室指标、SLE疾病活动度、肾脏病理活动性的关系，揭示肾组织免疫荧光病理在评估LN中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010～2017年我科收治的有完整病历资料的LN患者49例。所有病例均符合2013年美国风湿病学会(ACR)修订的SLE诊断标准[2]，同时满足2012年ACR指南定义的LN的诊断标准[3]。49例患者住院期间行B超引导下经皮肾穿刺病理活检。年龄19～58 岁，平均年龄(32±9)岁，其中男性 6例，女性43 例，男女比1∶7。病程0.03～20年,中位病程6.0年。

1.2 临床评估 询问和收集49例患者肾活检同期的临床表现及实验室资料。临床表现包括发热、新发皮疹、脱发、黏膜溃疡、关节炎、肌炎、浆膜炎、神经障碍等。实验室资料包括血、尿常规，24小时尿蛋白，肝肾功能。免疫学检查包括血IgG、血清C3、C4、抗核抗体(ANA)、抗dsDNA 抗体。采用系统性红斑狼疮疾病活动指数(systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI)[4]临床判定疾病的活动性。

1.3 肾组织病理及免疫荧光 49例患者在B超引导下行经皮肾活检, 取2条约1cm长的肾组织。2条组织分别作光镜下染色及直接免疫荧光(IgG、IgM、IgA及C3、C1q、FRA 染色)检查。 LN的病理分型根据2003年国际肾脏协会和肾脏病理协会制定的分类标准[5]进行。对光镜所见肾脏病变活动性及慢性化程度以活动性指数(activity index,AI)和慢性指数(chronic index,CI)表示。直接免疫荧光强度采用半定量的方式，通过荧光显微镜肉眼判断的荧光强度分为4级，分别以(-)、(+)、()、()表示。

2 结果

2.1 49例LN 的病理分型 根据LN分类标准, 本组资料分型如下:Ⅰ型0例； Ⅱ型1例(2 %)；Ⅲ型13例(27%)；Ⅲ+Ⅴ型9例(18%)；Ⅳ型16例 (33 %)；Ⅳ+Ⅴ型5例(10%)；Ⅴ型4例(8%)，Ⅵ型1例(2 %)。本组资料LN患者以单纯Ⅲ型和Ⅳ型为主，共占59%，而Ⅲ+Ⅴ型和Ⅳ+Ⅴ型者占29%。

2.2 C3免疫荧光强度与患者一般资料 患者根据C3免疫荧光强度将49例分为两组，荧光强度(-)、(+)为弱免疫荧光组，荧光强度()、()为强免疫荧光组。两组患者性别、年龄及病程差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

2.3 C3免疫荧光强度与实验室检查及临床疾病活动度 将C3免疫荧光强弱与患者同期实验室检查及疾病活动度做统计学分析发现，强免疫荧光组血清学C3、C4更低，抗dsDNA抗体滴度更高，SLEDAI积分较高，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 不同C3免疫荧光强度患者一般资料比较

弱免疫荧光组(n=13)强免疫荧光组(n=36)χ2/tP 女性[n(%)]11(84.7)32(88.9)0.1620.650年龄/岁34±1033±90.6320.531病程/年6.2±4.16.8±4.80.4460.658

表2 不同C3免疫荧光强度患者实验室检查及SLEDAI

弱免疫荧光组(n=13)强免疫荧光组(n=36) tP IgG/(g/L)9.6±3.510.2±4.80.3950.695C3/(g/ L)1.06±0.360.68±0.303.6960.001C4/(g/ L)0.21±0.120.12±0.102.4550.018抗dsDNA抗体21.8±31.8 66.5±68.33.0270.003Scr/(umol/ L)93.45±72.16106.70±110.430.4230.674Cys-c/(mg/ L)1.74±1.192.19±1.660.8880.37924 hUPr/g1.44±0.802.58±2.081.9060.063SLEDAI8.1±3.911.6±4.02.7650.008

2.4 C3免疫荧光强度在不同病理类型LN患者的分布情况 不同病理分型C3免疫荧光强弱的患者分布见表3。由于本研究样本量较少，分组后各组间样本量更少，故将Ⅲ型和Ⅲ+Ⅴ型组合并，Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型组合并，比较两合并组间C3免疫荧光强度有无差异，结果发现两合并组免疫荧光强弱差异有统计学意义(χ2=5.559，P=0.018，见表4)。

表3 C3免疫荧光沉积强度与病理分型

组别病理分型Ⅱ型Ⅲ型Ⅲ+Ⅴ型Ⅳ型Ⅳ+Ⅴ型Ⅴ型Ⅵ型合计弱免疫荧光组163200113强免疫荧光组0761454036合计11391654149

表4 C3免疫荧光沉积强度与病理分型

病理分型弱免疫荧光组强免疫荧光组合计χ2PⅢ型和Ⅲ+Ⅴ型91322Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型21921合计1132435.5590.018

2.4 C3免疫荧光强度与肾脏病理活动性及慢性程度分析 强免疫荧光组和弱免疫荧光组肾脏病理AI差异有统计学意义(P=0.002，见表5)；两组患者肾脏病理CI差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 C3免疫荧光强度与肾脏病理AI和CI

肾病理活动指数弱免疫荧光组强免疫荧光组tP AI4.09±1.766.58±2.203.3780.002CI4.00±1.552.87±1.961.7230.093

3 讨论

狼疮肾炎是SLE患者死亡的主要原因之一，长时间LN治疗不达标或者多次复发，每次活动或复发都导致累积的肾单位和肾脏贮备功能的丢失，病情持续进展。但LN的免疫发病机制十分复杂，公认的发病机制有：①体内产生的抗dsDNA抗体和循环中的dsDNA结合形成循环免疫复合物(immune complex,IC)，沉淀于肾小球系膜区、上皮下、内皮下及基底膜。②dsDNA预先集合于肾小球基底膜上，与循环中抗dsDNA抗体结合形成原位IC。无论是循环IC还是原位IC，均是补体经典途径的最佳激活剂，最终形成攻膜复合体，造成细胞膜溶解，引起肾组织损伤、炎症。大家熟知补体经典途径的激活参与了LN的发病机制，但近来北京大学第一医院赵明辉团队研究发现[6]，补体旁路途径在LN的发病中可能亦发挥了重要的作用，Bb因子可能作为评估狼疮肾炎疾病活动性和疗效的一个潜在的分子标记。同时赵明辉团队还发现[7]有部分LN是寡免疫复合物的，临床并不少见，而且这类LN更易出现严重的肾损害，ANCA相关性血管炎和补体旁路途径的激活可能参与了寡免疫复合物LN的发病。种种研究均表明LN的发病复杂，涉及多个环节多种途径，尤其是多种补体途径的激活，导致肾组织炎症的出现和损伤。

LN临床常见，如不及时干预、规范治疗，患者多于8～10年后进展为终末期肾病，故寻找更多的血清及组织学分子标记对于判断预后、指导治疗至关重要。本研究旨在通过回顾我科过去7年间完整的49例肾活检病理资料分析发现，本组病理分型以单纯Ⅲ型和Ⅳ型为主，占60%，所有患者行病理直接免疫荧光检查，根据C3免疫荧光强度分为两组，强免疫荧光组血清学C3、C4更低，抗dsDNA抗体滴度更高， SLEDAI积分较高，差异有统计学意义。强免疫荧光组肾脏病理活动指数(AI)高于弱免疫荧光组，说明肾组织C3荧光沉积强度可能作为判断全身炎症活动或肾脏严重程度的参考指标。本研究与2012年厉春萍[8]总结41例LN肾组织免疫物质沉积与临床关系探讨结论一致。

同时本研究中13例Ⅲ型LN中7例表现为强免疫荧光。16例Ⅳ型LN中14例表现为强免疫荧光。混合型(Ⅲ+Ⅴ型和Ⅳ+Ⅴ型)共计14例，11例强免疫荧光。4例Ⅴ型LN均表现为强免疫荧光。两合并组(Ⅲ型和Ⅲ+Ⅴ型，Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型)免疫荧光强弱差异有统计学意义，Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型LN和Ⅲ型、Ⅲ+Ⅴ型相比可能肾组织补体激活越显著、炎症越明显,肾组织损害越严重，临床应引起足够重视，积极治疗。由于本研究样本量少，有待扩大样本进一步明确研究。研究表明补体C3在肾小球、肾小管及血管壁表达强度可作为评估肾脏病理损伤严重性的参考，与肾功能恶化的进程密切相关[9]。近年来国外报道针对补体异常激活的生物制剂应运而生，比如C5单抗——依库珠单抗(eculizumab)，抑制炎症因子C5a的释放及膜攻击复合物的形成，阻止炎症和肾组织损伤。有报道可用于治疗LN合并血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy,TMA)。本研究推断肾组织C3荧光沉积强度可能作为预测LN病情活动及严重程度的参考指标，从而帮助判断预后指导治疗。猜测C3荧光沉积强度是否可能作为LN患者将来是否选择C5单抗治疗的预测指标，从而为更多难治LN患者造福。