医疗纠纷现状及发生原因分析

■ 罗 涛 刘兰秋

当前，医疗纠纷现象已经成为政府忧心、公众关心、医务人员烦心的社会问题。医疗纠纷不仅成为医患和谐和社会稳定的挑战，也无形中增大了医务人员的执业压力，并在一定程度上导致防御性医疗现象，影响到医疗卫生事业的健康发展。深入分析医疗纠纷的现状及发生原因，查找可能引致医疗纠纷的高危因素，对于制定科学的医疗纠纷防控对策、减少医疗纠纷、促进医患和谐具有重要意义。

1 我国医疗纠纷现状

医患双方在医疗活动过程中所发生的一切争议和纠葛均可称为“医疗纠纷”，既包括双方对诊疗行为后果不满意及产生原因认识不一致而发生的纠纷，也包括围绕医院的后勤、管理以及医疗费用、服务态度等发生的纠纷，此为广义上的医疗纠纷。从医疗安全和患者损害救济等角度出发，一般将医疗纠纷限定为前者，即不良医疗后果责任纠纷，指医患双方围绕不良医疗后果的发生原因及责任归属而发生的纠纷，即医患双方对医疗结果及其与医疗行为的因果关系存在分歧而产生的、需要依特定的法律依据与规则予以查明与解决的纠纷[1]。就狭义的医疗纠纷而言，从一定意义上甚至可以将其理解为医疗卫生事业的内生之物，也是世界普遍面临的问题。司法作为解决社会矛盾与冲突的重要力量，很多情况下被患者视为“实现公平正义的最后一道防线”，即便是医疗纠纷第三方处理机制比较发达的国家，通过诉讼途径由法院经由正当程序解决医疗纠纷也是很多患者及其家属的选择。作者选择医疗纠纷ADR机制尚处于起步阶段的日本，对中日两国以诉讼途径解决的医疗纠纷数量作一比较。

日本的医疗纠纷诉讼案件自2002年开始上升，至2003、2004年进入高发期，此后逐渐进入稳步下降期，目前日本的医疗纠纷诉讼案件基本处于“稳定低发期”。根据日本最高裁判所网站资料显示，2014年日本各级法院受理的医疗诉讼案件总数为860件；另据厚生劳动省网站资料显示，2014年度日本拥有执业（助理）医师数311 205人，牙科医师数103 972人，共计415 173人[2]。因此，2014年度日本的医疗纠纷发生频率，即当年遭遇医疗纠纷（诉讼）的医师人数/所有执业医师人数为0.21%。详见表1。

根据最高人民法院研究室提供的数据显示，我国医疗事故案件（2010年后为医疗侵权案件）除2003、2004年有小幅回落之外，自2004年之后进入增长期。从医疗纠纷发生频率来看，2014年度我国执业医师为2374 917人，则该比率达到0.84%，即同年每位中国执业医师发生医疗诉讼的比率是日本执业医师的4倍。另外，中日两国还面临着一个巨大的差异，即中国通过医疗纠纷人民调解委员会等第三方途径解决的医疗纠纷例数高于通过诉讼途径解决的医疗纠纷。因此，与日本相比，中国执业医师面临的医疗纠纷风险较高。

2 我国医疗纠纷“正当原因”分析

2.1 与公众健康需求增加、医疗机构诊疗人次增多有较大关联

随着社会的发展和民众生活水平的提高，我国民众对于健康问题日益重视，相应地对医疗服务的需求也日趋增加，而诊疗人次的增加会相应地增大发生医疗损害和医疗纠纷的几率[3]。

表1 中国和日本1997-2015年医事诉讼案件受理情况

2.2 诊疗行为复杂化和介入性治疗普遍化也增大了发生医疗损害和医疗纠纷的风险

医学科学的快速发展大大提高了人类治疗疾病的能力，各种高精尖仪器的广泛使用增加了医务人员判断疾病的准确度，在一定程度上也提高了人们对治疗效果的期望值。但是，各种介入性治疗的增加也使得治疗过程中的风险随之加大，相应地提高了发生纠纷的可能性[3]。一般而言，医疗纠纷的发生数量与疾病的复杂程度、治疗的难易程度也基本呈正相关关系。另有研究表明，临床实践中普遍存在“差错事故恋高职”的现象，大的事故差错很少发生在青年医务人员身上。广东省的调研显示，在发生的事故差错中，医师占12.9%,主治医师占10%,副主任医师和主任医师占72%；宁夏的调研结果与此基本吻合，副主任医师涉嫌的死亡纠纷占43.5%，主任医师占30.7%，主治医师和医师各占12.9%[4]。这也从另一个侧面反映出医疗纠纷发生频率与诊疗行为复杂性之间的正相关关系。

2.3 与医疗卫生技术人员的数量增长有一定关联

在人均工作量不变的情况下，医疗卫生技术人员的数量增长意味着诊疗人次和护理人次的增加；而在医疗卫生技术人员的人均医疗纠纷案件数量不变的前提下，医疗卫生技术人员的数量增长无疑也会产生医疗纠纷数量上升的客观现象，从而给社会造成医疗纠纷增多的“印象”[3]。

3 我国医疗纠纷“非正当原因”分析

尽管经济社会发展、医学科学技术进步、患者权利意识增强等无法更改和逆转的客观原因在一定程度上导致了医疗纠纷的发生，但我国医疗纠纷有着更深层次、更加多元的可防可控的原因。

3.1 医疗机构“不当逐利”是导致部分医疗纠纷发生的深层原因

从性质上而言，我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。但医疗卫生片面市场化的倾向导致部分医务人员将医疗卫生工作俗化为养家糊口的“职业”，而非成就人生价值的“志业”。有些医务人员甚至将医生与患者的关系简单定位成服务的提供者与购买者之间的关系。这一方面容易造成医患之间在经济利益上的对立，从根本上动摇医患信任的根基，在一定程度上形成包括医患在内的社会大众“医疗消费主义”的意识，降低了患者对于不良医疗后果的容忍度和对医务人员的理解和感激，降低了患者对“共同面对疾病的战友”这一角色的认同感，更容易在医患之间形成医疗纠纷；另一方面，“科室创收”“二级核算”等公立医院绩效和财务管理制度使得部分医务人员存在过度医疗的倾向，大检查、大处方、无明显适应症的手术和治疗等现象多有发生，加剧了患者所面临的医疗风险。

3.1.1 “医疗消费主义”意识降低了患者对不良医疗后果的接受度。医务人员与患者之间所形成的医疗合同具有特殊性，医务人员对患者仅仅负有“手段债务”而非“结果债务”，双方并非消费者与商家之间的买卖合同关系。医务人员仅负有义务确保其向患者提供的医疗服务符合诊疗技术操作规范和常规，而无法向患者承诺治疗效果，确保疾病治愈并非医者的法定义务。但在医疗机构尤其是公立医院“逐利”“患者看病付费”的现实之下，包括部分医者和患者在内的社会大众形成了“医疗消费主义”的心理意识。在“医疗消费主义”这一错误的思潮之下，患者往往认为到医院看病和到商场消费一样，花了钱就应该给看好病。这直接降低了对于不良医疗后果的心理接受度，对疾病的治疗具有较高的预期，一旦发生非预期的医疗后果，很容易和医方形成医疗纠纷。

3.1.2 医疗机构不当逐利引发的过度医疗现象加大了发生不良医疗后果和医疗纠纷的风险。个别医院给科室下达创收指标，按收支结余分配奖金。如果科室完不成创收任务，就会被扣罚奖金。如果一段时间某一科室的经济收益下降了，科主任需要说明原因并拿出整改措施。在这样的激励机制下，部分医生不得不通过“大检查”“大处方”甚至实施没有严格适应症的手术等途径来增加收入。过度医疗现象不仅加剧了“看病贵”的社会现象，还给患者的健康带来巨大隐患。如媒体所报道的我国滥用支架现象，给无明显适应症的患者放支架，将大大增加血栓或者出血的风险，导致更严重的心肌梗死[5]。

3.2 患者遭受“非预期医疗损害”是引发医疗纠纷的基础性原因

医疗行为是一种高风险行为，现代医疗服务的高度专业性、技术性、团队性又大大增强了其不确定性和高风险性。关于医疗服务的安全性和质量保证近年来日益成为一个世界性话题。

对2016年度北京市、辽宁省、山西省、湖南省、甘肃省和宁夏回族自治区6省市法院在中国裁判文书网（http://wenshu.court.gov.cn/）公开的、以判决方式结案的一审医疗损害责任纠纷案件的实证分析表明，患者所遭受的不良医疗损害后果是医疗纠纷和医疗诉讼形成的基础性原因。在这412例医疗损害责任纠纷案件中，患者的损害后果包括死亡、伤残、一般人身伤害等，其中患者死亡的比例达36.65%，患者伤残比例占35.19%。

3.3 部分医务人员责任心不强、态度差是引发患者不满进而形成医疗纠纷的关键原因

“心不近佛者，不可为医”。医疗的中心与对象是作为万物之灵的人，尽管医疗是一种科学，但同时也是充满同情之心、仁爱之心与责任之心的艺术。西方医学之父希波克拉底认为，“医生应具备哲学家全部的美好品质：无私、谦虚、高尚、冷静、必要的知识和不迷信。”医务人员除了具备精湛的医术，还要有深厚的人文素养和高度的责任感。但是当前，由于我国尚未建立起有效的分级诊疗体系导致大医院人满为患、医生超负荷工作等客观原因，尤其是我国不甚健全的医务人员培养教育体制以及医师管理和惩戒制度，仍有个别医务人员对病人较为冷漠、责任心不强，成为引发患者（方）不满进而形成医疗纠纷的关键因素。

3.4 医患沟通障碍是导致医疗纠纷发生的重要诱因

世界医学教育联合会《福冈宣言》指出，所有医生必须学会交流和人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。尽管发生患者（方）非预期的医疗损害后果是导致医疗纠纷发生的基础性因素，但并非所有的遭受到非预期医疗伤害的患者都和医生形成了医疗纠纷。如果医务人员在诊疗过程中与患者进行了充分有效的沟通，尤其是对于病情以及所采取的医疗措施的风险进行了实事求是、负责任的告知和说明，在相当程度上能够避免医疗纠纷的发生。

医患之间存在沟通障碍固然在一定程度上是由于双方所处的角色、处境不同，但包括患者在内的社会公众医学知识和健康素养较低，是造成医患沟通障碍的因素之一。而医务人员沟通能力不足，与患者知情同意权相关的法律知识缺乏,更加剧了医患之间的沟通障碍。当前，我国医务人员大多存在“重技术”的倾向，很多医务人员的医患沟通能力不强，对包括患者知情同意权在内的患者权利重视程度不高，对法律已经明确做出规定和要求的医师告知义务不甚明晰，从而在实践中存在侵犯医患知情同意权而引发医疗纠纷的现象。

3.5 不完善的医疗保障制度和医疗风险分担机制往往成为医疗纠纷的催生因素

世界卫生组织研究表明，一个国家和地区卫生总费用中，个人支出比重降到15%～20%，才能基本解决因病致贫、因病返贫问题。目前，在我国卫生总费用中，个人支出比例达到35%左右，城乡居民看病经济负担较重。而且我国当前正处于社会转型期和矛盾凸显期，一些患者往往把疾病的痛苦，连同经济压力、社会不公带来的不良情绪转嫁到医生身上。患者之所以起诉医生或医疗机构，除了医疗因素之外，还有复杂的社会因素[6]。而且，根据“有损害必有救济”的法理，对于患者因医疗意外等造成的医疗损害即无过错医疗损害设置救济机制是非常必要的。很多国家和地区都先后在不同范围内建立了无过错医疗损害补偿制度，加之多数国家和地区都有比较健全的医疗保障制度和社会保障支持网络，这些遭遇“不幸”的患者多数情况下都能通过不同的渠道获得所需的救济。而我国关于无过错医疗损害的救济制度设计尚不健全，导致损害发生后患者往往直接要求医院和医务人员赔偿。因此，有些情况下，不完善的医保等社会保障制度、未体现医疗特殊性和诊疗固有风险的医疗纠纷处理制度、缺乏有效的风险分担制度等合力构成医疗纠纷的催生原因。