我国大病医疗保险制度及其发展策略

2018-12-07龚路

商品与质量 2018年38期

龚路

滨海县医疗保险基金管理中心江苏盐城 224500

1 我国大病医疗保险的有关形式

（1）新农合大病医疗保障其要求不同乡镇区域的卫生、民政、财政等机构，在积极落实新农合体制要求的前提下，利用按病种付费、提升报销水平等途径，来辅助参合个体处理特定重特大疾病的治疗问题，属于基础性的医疗保障机制。（2）城乡居民大病医疗保险强调配合新农合、城镇居民医保等基金向商业保险部门购置大病保险服务，一旦说参保的城镇职工、居民等出现大额支付医疗费用的状况，便针对他们提供一定数量的医保补偿，使得一些需要患者方承担的合规医疗费用就此得以保障。（3）商业大病补充医疗保险所谓商业大病医疗保险，即刨除基础性医疗保险之后，借助所在单位与凭借个人意愿参与的一类保险模式。其要求基于个体患病的风险状况进行保费缴纳，一旦说参保人员突发大病之后，就能够透过保险公司获得特定数额的医疗费用。而在此期间，为了稳固部分行业职工既有的医疗消费水准，亦有必要考虑在基本医疗保险之上创建企业补充医疗保险制度，这样一来，超出最高支付限额的医疗费用，就能够利用商业医疗保险等途径加以及时性补充[1]。

2 大病医疗保险的属性

针对大病医疗保险的属性，目前有两种观点：一是认为大病医疗保险是一种在基本医疗保险制度之上的补充保险。补充医疗保险是泛指对某一主体医疗保险的各种补充形式。对城乡居民而言，无论参与城镇职工、城镇居民和新农合等社会保险，都可视为其主体保险，在此基础之上自愿参与的其他补偿形式，都可被纳入补充医疗保险范畴。它既可以是非营利性的医疗保险组织形式，如社会性医疗保险、企业(行业)互助医疗保险；也可以是营利性的商业医疗保险。补充医疗保险不仅是满足城镇职工对不同层次医疗服务需求的重要筹资机制，而且也是提高医疗费用风险共担与控制道德损害的平衡机制。主体医疗保险着重于关注卫生服务的公平性，而补充医疗保险强调卫生服务的效率。补充医疗保险应该体现自愿性与选择性原则，更多地依赖于市场机制，通过需方选择与市场竞争，达到其最有效率地提高卫生服务可及性的目标。因此，城镇职工的补充医疗保险和商业大病保险更符合补充医疗保险的性质。另一种观点认为，近年来实行的大病医疗保险是基本医疗保险的延伸[2]。

在新农合制度和城镇居民医保制度下开展的大病保险，从性质来看，由政府部门制定大病保险的筹资标准、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。从建立基础看，从基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，而不是参保者自愿投保，以合同契约形式形成保险基金。从参保对象看，参加基本医疗保险的人都必须办理大病保险，而不是参保者自愿投保并愿意履行合同条款即可。从资金来源看，大病补充保险的资金大部分来自国家基本医疗保险，而不同于一般补充保险的个人或单位。从上述特点看，在新农合制度和城镇居民医保制度下开展的大病保险应属于国家基本医疗保险的重要组成部分[3]。

3 我国大病医疗保险制度发展的建议

人们在重大疾病面前抵御能力往往是有限的，而大病医疗保险则可以提供一定的资金支持，减轻患者和患者家庭的经济负担。我国的大病医疗保险制度由于实施的时间并不长，在保障的范围、经办管理等方面也还不健全，虽然目前可以达到一定的效果，但是还不能完全解决人们在遇到重大疾病情况下的突出问题，因此本文对我国大病医疗保险制度的发展有以下建议。

3.1 完善大病保险的政策环境

由于我国大病保险实施时间以及发展时间还不长，大病保险的政策环境相对来说也并不完善。此外，在我国人们的保险意识还并不强烈，保险发展的环境还没有全部打开。因此，为完善我国大病医疗保险环境，首先可以加大信息公开的力度，消除相关的政策门槛，除了政府的基本医疗保险机构外，其他类型的保险经办机构或保险公司能够有一个良好的竞争发展环境。其次，要对大病保险制度中的内容、细节等方面加强监管，规范保险机构(公司)、医疗机构等主体的行为，提高保障服务水平和质量。

3.2 提高大病保险机构的专业服务能力

在大病保险制度中，三种主要形式提供的保障内容以及服务内容有不同之处，各有特点和缺陷，为达到大病医疗保险制度建立的目的，则需要加强保险经办机构以及保险人员的业务专业能力。针对大病医疗保险的具体内容，制定出合理的数额方案，提供安全、高效的理赔服务。就政府的基本大病医疗保险机构，专业服务能力则主要体现在提高理赔的速度，节省时间，提高效率。与此同时，还可以不断扩大大病保险的服务和保障范围[4]。