社会医疗保险异地结算问题及对策探讨

许祥丽

滨海县医疗保险基金管理中心 江苏盐城 224500

1 异地结算存在的主要问题及原因分析

1.1 医保制度“碎片化”严重，异地结算操作难度大

我国社会医疗保险制度比较复杂。首先，从结构来看，主要由新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险以及城镇职工基本医疗保险三个制度组成，三个制度在覆盖对象、筹资水平及管理主体等方面都不尽相同，且彼此之间相对独立运行。其次，从管理模式来看，我国社会医疗保险实行的是属地化管理，目前多由市级或县级政府及相关职能部门管理，考虑到经济发展水平、疾病谱、医疗卫生服务能力等因素的不同，各地区都有一套自己的医保政策制度。从而导致我国社会医疗保险制度“条块分割”严重。制度“碎片化”带来与之配套的政策各不相同，尤其是“三大目录”（基本药品、基本诊疗项目和基本服务设施）、起付线、封顶线、报销比例和补偿方式等千差万别，导致异地结算缺乏统一标准，实际操作难度加大。

1.2 统筹层次低，异地结算作用范围受限

现阶段，我国社会医疗保险一般采取市（县）级统筹，统筹层次较低。据不完全统计，全国现有医疗保险统筹单位2000多个。统筹层次过低，无形中放大了异地就医人员的数量，同时导致医疗保险管理过于分散，限制了异地结算大范围实施。虽然已经有海南和福建等27个省份建立了省内异地结算制度以及江苏与浙江等少数省份之间展开异地就医结算合作，但针对我国流动人口数量大、流动频率高、流动范围广的现状，这种部分省份内部或少数省份之间“点对点”的异地结算的作用范围明显不足，无法满足参保人大范围流动的异地就医即时结算需求。

1.3 信息系统各异，医保信息共享难度大

目前，我国各地医保信息网络多是以统筹地区为单元搭建[4]。由于各地卫生信息技术发展不平衡，导致医疗保险信息化水平差异大。即使是同一地区，由于医院、药店以及医保机构等主体对信息系统的实际需求不同，又缺乏统一规范和要求，所以，相关主体建立系统时遵循的信息标准尤其是数据标准也各不相同。另外，为了保证安全，各相关主体的信息系统大都是封闭、独立运行。由此造成地区之间、医保机构之间以及医保机构与医疗机构之间信息系统无法对接，参保人就医信息无法实时传递，医疗费用在线审核无法实现，信息严重不对称，致使社会医疗保险异地结算工作无法顺利开展。

2 社会医疗保险异地结算对策分析

由于我国医疗保险发展正处于转型期，医疗保险制度的二元性，医疗信息共享平台的搭建及医疗保险统筹层次等方面还存在许多问题亟待解决。加强医疗保险结算工作需要做到以下几点：

2.1 消除医保政策差异

现阶段我国实行城乡二元分立医保体系，根据不同地区的实际情况采用不同的医保制度，在特定历史时期有一定的合理性。随着城乡一体化的快速推进，仍坚持二元化的医保体系违背历史发展规律，加剧城乡医保差异，增加了医疗保险统一管理成本，带来医保不公平问题。因此，应加快统筹城乡医保制度，缩小区域间医保政策差距，消除不同区域间医保政策传递性差等问题[1]。

2.2 提高统筹层次

社会医疗保险制度统筹层次越高，所能容纳的患者数量越多。就目前医保制度发展情况来看，短时间内实现全国统筹不现实。针对我国流动人口多，不同地区经济水平及医疗条件存在差距等问题，现阶段我们可以将社会医疗保险县市级统筹提高到省级统筹，将数千个统筹单位简化为数十个统筹单位，去除医保制度“碎片化”问题，降低医疗保险管理成本，扩大异地结算政策适用范围。

2.3 构建信息共享平台

构建医保信息共享平台。医疗保险异地结算工作是一项庞大而复杂的工作，其过程中涉及到多个部门。要提高异地结算工作效果，就必须统筹全局，加强相关部门的协同合作，实现部门间的信息共享，做到各部门之间相互帮助，相互监督。因此，以省级医保信息系统为单位，促进全国医疗数据网络交换平台的搭建，对逐步实现全国医保信息共享十分重要。首先全国范围内应发放统一的医保卡，尽快完善电子病例功能，建立统一而规范的信息标准与技术要求，保证和医院信息系统准确对接，确保医疗信息的可传递性。

2.4 建立异地结算专项基金

针对异地结算资金垫付问题，可以建立全国性异地结算专项基金，由人社部统一管理运营，破除医疗资金地域性限制。管理机构应根据地区人口流动的实际情况、疾病风险发生机率和费用进行科学地预算，保证医保异地结算基金专款专用，在就诊医疗机构结算后及时补偿，避免医保或医疗机构长期垫付资金问题，增加异地医疗机构接诊积极性。

2.5 完善异地就医协作和监管制度

完善管理制度，实行分层分级管理。自上而下，从中央到地方建立完善的、专门负责医疗保险异地就医协作管理监督机制，实行垂直管理，保证异地阶段大范围实施，避免难以化解的多个主体间的利益冲突问题。建立健全相应的法律法规，让规划和监管工作变得有法可依，避免异地骗保问题。可以先下发关于医疗保险异地结算的管理条例，作为医保异地结算管理的法律依据，重点对医保、医疗机构进行严格监管，提高医疗保险异地结算管理工作的科学性、权威性及公正性[2]。

3 结语

医疗保险制度是社会保障制度中重要组成部分，医疗保险制度改革已运行多年，医疗保险异地结算工作，任重而道远，须整合多方资源，统一各地医保政策、提高统筹层次、搭建信息平台、建立专项基金及加强监管等方面发力，积极摸索出适合我国国情，既可方便参保人员就医，又可提高服务效益的医保异地结算模式，这将是社会医疗保险制度改革发展方向。