如何加强医保费用审核，确保医保基金安全

　

医疗卫生与人民群众的日常生活息息相关，我国在过去的较长一段时间内，均存在着“看病贵”、“看病难”的问题。为了扭转上述现状，并提升医疗服务质量，医疗保险制度应运而生。近年来，医保的覆盖范围越来越广，其相关制度也在不断完善。但实践过程中，却经常在医保费用审核环节中出现问题，进而也对医保基金的安全性造成严重影响。基于此，需建立一个完善、可行的医保费用审核机制，从而更好地解决上述问题。

1.医疗保险费用审核的范围及工作要求

1.1 审核范围

定点医疗机构可为人们提供医疗保险服务，同时也是保险费用的主要使用者，对于保险基金的支出可产生直接影响。目前，对于医疗保险费进行审核的主要范围包括：社区老年人护理、家庭病床、门诊大病、普通住院等等，定点医疗机构每月均会与相关经办机构的参保人员对上述费用进行审核处理[1]。

1.2 审核工作要求

作为医疗保险经办单位，一定要对保险费用审核流程进行完善和规范，以此提升工作质量和水平，降低审核风险问题的发生概率。在此情况下，也对审核工作人员专业素质提出较高要求。具体要求如下：丰富的医疗实践经验、熟练应用和掌握相关的医保法规和政策、能够自觉地遵纪守法、具备良好的思想觉悟、了解相关的劳动保障法等等。在费用审核的过程中，审核人员要善于发现细节问题，具备克服困难的勇气和决心，并要坚持“实事求是”的基本原则。同时，还应熟练掌握和应用临床医疗规范、医药、物价、财会等相关领域的专业知识，对住院费用的合理性和真实性进行明确审核，从而有效提升工作质量，减少或降低工作失误问题，从而为医保基金的安全性提供良好保障。

2.现阶段我国医疗保险审核的现状分析

经过了长时间的发展演变，目前，医疗保险制度，在改善群众“看病难”、“看病贵”等问题上，发挥着十分关键的作用。但随着医疗费用的不断增长，医疗保险基金支出也开始呈现逐年上升的趋势。实践过程中，乱开药、乱收费的问题屡见不鲜，如此不仅对参保群众的经济利益造成损害，同时也对医保基金的安全性造成严重威胁[2]。

纵观当前实际发展现状，我国个别地区在审核医疗保险费用的过程中，仍存在很多缺陷问题。目前，大多数的经办单位在审核医保费用时，均是以人工审核方式为主，具体还可划分为抽样审核和逐一审核两种模式。其中，抽样审核，主要就是对申报医疗保险的费用进行抽样检查，该方式的优势在于能够大幅度提升工作效率和工作质量，节约审核成本，但缺陷在于，无法充分、全面地对清单的实际情况进行反映，故经常会出现扣款过多或过少的问题。且抽样审核在具体实践的过程中，在费用控制方面经常较为被动，进而也对费用管理工作造成一定影响。而逐一审核的方式，就是对所有申报的清单进行审核，并按照相关的规定要求，对费用进行确定。该审核方式的优势在于能够清晰、直观、全面地了解和掌握医疗服务信息，为医院的诊疗监督工作提供了便利条件，另外，也能够让参保人员清晰地了解扣款内容，操作也相对便捷。但该审核方式的缺陷在于，工作效率较低，且工作量庞大，延长了资金拨付的时间；对工作人员的专业素质要求较高，经常需对其进行临床知识、相关政策方面的培训；需要大量的审核工作人员，故需花费大量的管理成本。

3.加强医保费用审核，确保医保基金安全有效途径

3.1 强化对医疗机构的管理和监督

在医疗保险服务中，不管是医药改革还是医疗改革均十分关键，而两者一般需同步进行。现阶段，我国的医疗机构和医保经办机构分别隶属于两个不同的系统，若医保经办机构不能对物价和医疗进行有效控制和监督，便会直接导致费用增加的问题。因此，为提升医保费用审核工作质量，首要工作便是加强对医疗机构的管理和监督。从现实情况上来看，医疗行为与物价和医疗等部门息息相关，在对这些部门进行监督和管理的过程中，政府应发挥自身的职能作用，并对各部门职责进行明确，实现部门之间的有效沟通和交流。另外，针对收费标准问题，政府应征得同部门的意见和建议，与此同时，还需对医疗服务机构的相关协议进行量化和细化，加大监管力度，以免出现“骗保”问题。对于医疗机构和服务协议也要进行严格监督，并要完善的落实好宣传和组织工作，同时也包括医保信息管理、门诊管理以及住院管理等工作。政府部门可在结合实际情况的基础上，构建一个完善的考核体系，强化对人员工作行为的监督，从检查、制度等方面入手，逐步完善约束机制，从而更好地发挥医疗服务机构的实际作用。

3.2 强化医保费用核算的信息化建设

新时期背景下，计算机技术、信息技术等极大地改变着人们的日常生活和生产模式，为此，也可将这些技术应用于医保费用审核工作中，以此达到提升工作效率、节约成本的目的。实践过程中，可借助信息化技术对医保数据库进行完善。同时，还可建立一个医保信息化系统，通过数据库技术，实现疾病信息、设备信息、服务设施信息、诊疗信息以及药品信息等的数字化。与此同时，还应对业务流程进行优化和清理，对各种信息的属性值进行确定，以此构建出完善的医保数据库，通过该数据库与医保费用审核工作的有效结合，可大幅度提升工作质量和全面性，并可真正实现医保费用的信息化审核[3]。

3.3 建立完善的风险预警机制

为了全面提升医保基金的安全性，可构建一个风险预警机制。通过该系统的构建，可强化对资金风险的管理与控制。另外，还对风险预警体系加以完善，对住院次均费用、住院率等指标进行确定和优化，并结合每个指标的权重，划分为“轻、中、重”三个等级。在完成风险预警机制建设之后，还需要借助稽核等手段，强化对医保费用的管理和监督，而通过风险预警机制，还能够对风险等级进行确定。在此过程中，还需加大数据的更新和收集力度，并加强对整个审核过程的监督，以此提升信息的时效性和精准性。除此之外，还应对相关的医保费用进行及时整理和总结，如此可为后续的审核改革、数据维护以及风险评估等工作给提供价值参考和依据。

3.4 强化诊疗项目和药品审核

在使用中药方剂进行治疗的过程中，一定要严格地遵循“辨证施治”的思想，具体的中药方剂要结合患者病情的变化而做出调整。使用中药饮片组方或者是单味的过程中，单味药的最高统筹金支出应结合《药典》中的规定加以确定。对于中成药而言，其统筹金支付的最高限额以及支付范围，正常情况下均是以说明书为主。

定点医疗机构在对医保费用进行审核的过程中，应严格地遵循相关规定来进行。关于参保患者出院带药的问题，一般会以其在住院期间所诊断出来的病种进行确定，而带药量通常在7天之内。如果参保患者所患为慢性病，则其出院带药量正常应该在15天以内。在出院带药环节中，关于药费的总金额问题，通常占患者住院期间总药品费用的20%左右。患者在出院的过程中，从原则上来看，医院不应为其开具注射类的药物，同时也包括康复、治疗项目，检查检验项目。若参保患者已完成门诊大病证的办理，则其出院所携带的用来进行病种核对药量正常在3天之内。

参保患者在住院期间，如果由于医院设备、技术等原因。而无法完成用药、治疗和检查等工作，在经过医院相关部门同意的情况下，可直接到条件、设施齐全的医疗机构进行治疗和检查，所需要的药品也可以到其他的医疗机构进行购买。在外购药品以及外出检查治疗的过程中，所产生的费用和成本，应该与住院医疗费进行合并，一同结算，不允许将外部购置成本归入到门诊大病进行结算[4]。

3.5 定位结算医疗费审核

即定点指定医院，每个月均应与相关的医疗保险经办单位，对参保的门诊大病医疗费、急诊留院观察费、家庭病床费、职工住院费等进行结算。正常情况，这一部分医疗费用通常都是按照特定比例进行抽样检查，在此过程中，应重点审核违规费用所占比重，并以此为基础，对上报的结算医疗费用进行确定，并在拨付基金的过程中进行扣除。

抽样审查过程中，需结合住院、门诊大病、急诊留院观察以及家庭病床的结算人数，对审核比例进行确定。若定点医院月上报人数超出300人，则相对应的抽样审批比例一般在10%以上；若定点医院月上报人数在100～200人之间，则相对应的审批比例通常在20%以上；若定点医院月上报人数在100以下，则审批比例一般应在40%以上。抽样审查的材料包括住院病历、门诊大病病历、急诊留院观察病历以及家庭病床病历，必要时，还会对患者的药房处方、收费单等进行检查，以此提升基金审核结果的全面性和精准性。

4.结语

综上所述，在社会保障基金中，医疗保障基金是至关重要的组成部分，与人民群众的日常生活息息相关，且医保基金的安全性也关系着群众的经济利益，同时也会对社会的和谐发展产生间接影响。为此，一定要加大对医保费用的审核力度，提升对该工作的重视程度，从而为基金的合理、安全支出提供保障，最大限度地凸显医保制度的作用与价值。

(济南市章丘区人力资源和社会保障局社保结算中心，山东济南250200)