妊娠输尿管镜钬激光碎石术对围手术期早孕两项和妊娠结局的影响

2018-12-05林慧罗飞陈征庞俊刘肖瑛刘艳飞黄宝琴梅志雄

实用医学杂志 2018年21期

林慧罗飞陈征庞俊刘肖瑛刘艳飞黄宝琴梅志雄

中山大学附属第三医院1生殖中心，2内分泌，3泌尿外科，4产科（广州 510630）；5东莞康华医院检验科（广东东莞523080）

妊娠合并有症状的尿路结石发生率为2%～6%［1］。大部分结石为输尿管结石，常因无法排出导致顽固性肾绞痛就诊［2］；严重者可导致流产、早产、胎膜早破，发生率较正常妊娠者显著增高（7.0%vs.2.9%）［3］。在诊断和治疗的方法选择上对这一特殊人群有十分严格的要求，特别是早期妊娠患者，保守治疗的药物选择限制较多。在梗阻未解除时，单纯药物治疗难以控制感染，同时尿路感染又会加重梗阻。

有文献报道［3］，直径4 mm以下的输尿管结石，有60%～80%可自行排出结石，但所需时间较长。随着妊娠周数的增长，增大的子宫和卵巢血管对输尿管的压迫导致结石的自行排出概率降至不足50%［4］。在诊治过程中，当B超发现结石＞6 mm又反复出现明显的疼痛症状时，应积极选择合理有效的方法及时处理［5］。本研究通过回顾性分析2012年1月至2017年12月在中山大学附属第三医院和东莞康华医院就诊的27例早期妊娠出现顽固性肾绞痛患者，总结其临床特征，探讨经尿道输尿管镜下钬激光碎石术对此类患者围手术期早孕两项和妊娠结局有无影响，为临床工作中对此类患者做出合适的治疗决策提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料本组27例患者来自中山大学附属第三医院和东莞康华医院2012年1月至2017年12月，年龄20～39（29.1±5.6）岁，初诊妊娠8～13（11.8±3.2）周。孕前有明确尿路结石病史13例，初产妇18例，经产妇9例，所有患者均出现急性肾绞痛表现：剧烈疼痛伴恶心、呕吐及镜下血尿。B超检查发现结石大小6～16（10.0±5.6）mm，其中单侧输尿管结石25例，双侧输尿管结石2例，合并有肾结石4例，见表1。术晨取外周血测得血清孕酮（P）值为（45.2±5.8）ng/mL、人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）为（96 322.5±2 645.6）mIU/mL。

1.2治疗方法入院后完善相关检查，所有患者经药物保守治疗（黄体酮，间苯三酚，补液，合并感染患者给予头孢曲松钠抗感染治疗）后反复出现肾绞痛，结石未能自行排出。在硬膜外麻醉成功后，经尿道植入Wolf 8/9.8F输尿管镜，在F3输尿管导管引导下进入输尿管，发现结石位于输尿管上段7例、中段14例、下段6例。在低灌注压下行钬激光碎石术（钬激光能量：2.5 J，频率为12 Hz），碎石成功后在斑马导丝引导下置入F4.7双J管［6］，术中监测胎心，术后留置尿管。

1.3统计学方法采用SPSS 20.0统计软件分析数据。正态分布数据采用均数±标准差表示，手术前后早孕两项的比较采用重复测量资料的方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 27例妊娠合并结石患者临床资料Tab.1 The clinical data of 27 patients of pregnancy with stones±s

临床资料年龄（岁）首次就诊孕期（周）输尿管结石部位（例）上段中段下段结石大小（mm）手术时间（min）术中胎心率（次/min）术后住院时间（d）分娩方式［例（%）］顺产剖宫产阴道助产妊娠结局［存活率（%）］数值29±9.6 11.8±3.2 7 14 6 10.0±5.6 14.9±10.5 146.4±24.7 3.1±1.5 18（66.7）6（22.2）3（11.1）100

2 结果

2.1手术情况27例患者均顺利完成手术，手术时间5～36（14.9±10.5）min，碎石成功率100%。术中胎心率133～170（146.4±24.7）次/min。术中发现7例结石周围呈炎性反应，3例周围有息肉包裹，术后住院时间2～5（3.1±1.5）d。术后腰腹部疼痛症状明显缓解，无妇产科及泌尿外科相关手术并发性，所有患者均安全度过围手术期。合并肾结石患者双J管保留至分娩后拔除，期间1例双J管自行脱出，妊娠期内未出现肾绞痛，其余患者术后第4周复查B超未发现结石残留后拔除。

2.2围手术期早孕两项及妊娠结局术晨、术后第1天、第3天分别抽取外周静脉血，离心取血清，用美国贝克曼全自动生化分析仪化学发光法定量检测血清孕酮及β-HCG水平，血清孕酮值分别为（26.2 ± 5.8）、（25.7 ± 8.5）和（26.3 ± 7.5）ng/mL，人绒毛膜促性腺激素水平为（96 322.5±2 645.6）、（104592.1±2007.3）和（106798.3±2374.7）mIU/mL，手术前后差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。所有患者均顺利度过妊娠期，足月分娩，见表1。

3 讨论

妊娠合并输尿管结石导致的肾绞痛是孕妇非产科因素的常见急症之一［7］。导致妊娠期上尿路结石的原因众多，其中因妊娠期雌激素水平降低、孕激素分泌增加导致血钙升高，特别是孕酮分泌增加抑制了输尿管、肾盂、肾盏平滑肌的蠕动，从而导致尿流缓慢，是泌尿系结石发生的主要因素之一［8］。妊娠合并输尿管结石在诊断与治疗方法的选择既要尽量避免对胎儿损害，又要使孕妇的病情缓解［9］。对于妊娠合并输尿管结石的孕妇，产科及泌尿外科医师首先考虑的均是保守治疗。KUB、IVP及CT因可能造成胎儿畸形，故不推荐用于妊娠期患者检查。超声因其无创性、敏感性和特异性均较高的特点是妊娠合并输尿管结石患者的首选检查方法［10-11］。孕酮作为孕激素中的一项重要指标，是维持妊娠过程的一种必需物质。可影响子宫平滑肌通透性，降低细胞内钾离子含量，使钠离子浓度升高，从而使子宫兴奋性降低，降低妊娠子宫对缩宫素的敏感性，减少子宫收缩，从而保证受精卵在子宫内正常生长发育，维持正常妊娠［12］。HCG作为特异性妊娠标志物，由胎盘合体滋养细胞合成并分泌的一种水溶性糖蛋白激素，由α、β两个亚基组成［13］。β-HCG具有降低淋巴细胞活性、刺激卵巢黄体发育为妊娠黄体，维持早期妊娠黄体继续生长，将血液中的胆固醇转化为孕酮，预防母体对胎儿产生排斥反应［14-15］。血清孕酮及β-HCG水平相互影响，其表达水平与妊娠结局有密切关系［16-17］，血清孕酮与β-HCG作为早孕两项检测对于先兆流产的早期预测具有重要意义［18］。除了孕妇本身激素水平的影响外，妊娠合并输尿管结石围手术期患者，手术操作及麻醉对激素水平的影响少见报道。

表2 27例妊娠患者手术前后早孕两项比较Tab.2 27 cases of pregnancy patients before and after surgery comparisons of the HCG and PRGE ±s

检测时间术前术后第1天术后第3天F值P值孕酮（ng/mL）26.2±5.8 25.7±8.5 26.3±7.5 2.36 0.483人绒毛膜促性腺激素（mIU/mL）96 322.5±2 645.6 104 592.1±2 007.3106 798.3±2 374.7 1.34 0.257

有学者认为，妊娠期间应尽量采取保守治疗或最简单的外科处理措施，如药物解痉止痛、放置输尿管支架、经皮肾造瘘引流等，待妊娠结束后再进一步处理结石［19］。但是这些暂时性的措施需反复更换支架管或造瘘管，在结石未排出的情况下，肾绞痛可能反复发作，对孕妇生理及心理均有不良影响。尤其对于孕早、中期的病人耐受性差，严重影响孕期生活质量［20］。随着输尿管镜技术的发展及碎石取石设备的进步［21］，钬激光因对组织穿透深度＜0.4 mm，其余热损伤深度不足1.0 mm等优点被应用于泌尿外科多个领域［22-23］。使用输尿管镜联合钬激光治疗妊娠期输尿管结石的报道日益增多［24］。本研究入组孕妇均排除其他合并疾病，超声检查结石大小约（10.0±5.6）mm，术中钬激光可快速击碎结石，其中3例结石位于输尿管壁内段，手术在尿道表面麻醉下完成，术中操作不足5 min。笔者认为，本术式具有结石清除率高、治疗效果确切、对胎儿及孕妇影响小、产科及泌尿外科并发症发生率低等优点，可作为该疾病的一线治疗措施［25］。但术前应充分和患者及家属沟通，手术应由碎石技术娴熟的泌尿外科医生完成。密切联系麻醉科及妇产科医师，做好围手术期抗感染、孕妇宫缩以及胎儿监测。尽可能使用对孕妇及胎儿代谢影响小的麻醉药物［26］。术前应充分了解病史，评估术中操作时间。对较复杂结石，输尿管迂曲、狭窄等应留置双J管，尽快终止手术。术中B超还可协助判断双J管植入位置的准确性，避免出现低血压，保持孕妇充分的氧供，防止胎儿宫内缺氧。术者术中操作应熟练轻柔，避免输尿管镜多次进出输尿管，适当降低灌注压力，尽量缩短手术时间。

本研究入组的早期妊娠患者中13例（48.15%）孕前有尿路结石病史，平均结石大小约为10 mm。因肾绞痛症状平均首诊时间为11.7周，平均手术时间为妊娠第13.8周。采用输尿管镜钬激光碎石术治疗的27例患者均顺利完成手术，加上置入双J管平均手术操作时间15 min，围手术期及术后均未见严重并发症。输尿管镜技术可以在直视下观察和一次性处理结石，还有效弥补了超声诊断失败的患者及常规处理方法的限制。围手术期我们密切监测血清孕酮及β-HCG水平，发现术前术后无明显差异，术中平均胎心率146次/min，说明手术及麻醉不影响胎心、血清孕酮及β-HCG水平。术后随访未出现胎盘早剥、先兆流产等并发症，胎儿均足月出生。提示早期妊娠输尿管镜下钬激光碎石术安全、有效，能迅速缓解孕妇肾绞痛症状，对胎儿发育及分娩几乎无影响，值得临床推广应用。