半夏泻心汤合旋复代赭汤加减治疗胃食管反流性咳嗽临床观察

程茹

台州市立医院，浙江 台州 318000

胃食管反流性咳嗽(GERC)是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征是临床慢性咳嗽的第3大最常见原因；除咳嗽外，还伴有反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状[1]。虽然进行了广泛的研究，但GERC机制仍然不清，现代医学以制酸和促胃动力药物治疗为主，临床难以达到满意效果，有的患者甚至需要采用抗反流手术治疗，增加了患者的痛苦[2]。关于GERC的Meta分析显示没有足够证据支持质子泵抑制剂(PPI)能治疗GERC，其疗效并不优于安慰剂[3]。中医学者将GERC归为咳嗽之胃咳，基本病机为肺胃失和降、肺失宣肃、上逆作咳，与肺、肝、胃密切相关，临床治疗以和胃降逆、理气止咳之法，中医药治疗本病显示其独特的优势[2]。本研究笔者观察以半夏泻心汤合旋复代赭汤加减治疗GERC的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2016年5月—2018年2月台州市立医院呼吸科98例符合要求的患者作为研究对象。按随机数字表以入院就诊先后分为2组各49例。对照组男26例，女23例；年龄27～65岁，平均(44.92±15.63)岁；病程3～27月，平均(14.63±10.35)月。观察组男24例，女25例；年龄23～62岁，平均(41.37±13.74)岁；病程3～31月，平均(15.26±11.49)月。2组年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 GERC诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》[1]：咳嗽多发生于日间和直立位以及体位变换时，干咳无痰或少许黏痰，进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽；常伴有胸骨后疼痛、烧心、反酸等症状；X线胸片或胸部CT检查阴性；胃镜可见反流性食管炎症状改变；24 h食管pH值监测Demeester积分≥12.70；抗酸治疗及抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。胃气上逆证参照中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会《咳嗽中医诊疗专家共识意见(2011版)》[4]制定：阵发性呛咳、气急，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，平素上腹部不适，常伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛，舌红、苔白腻，脉弦弱。

1.3 纳入标准 ①符合GERC的西医诊断标准；②符合胃气上逆证辨证；③年龄18～65岁，男女不限；④2周内采用过抗酸治疗；⑤取得患者知情同意。

1.4 排除标准 ①其它原因如鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎等导致的慢性咳嗽；②肺结核、肺部肿瘤、慢性咽炎、支气管扩张、慢性支气管炎等导致的慢性咳嗽；③合并心、脑、肝、肾、消化、造血系统严重疾病和精神病患者；④妊娠期、哺乳期或意向妊娠妇女；⑤过敏体质或对本研究应用药物过敏者。

2 治疗方法

2.1 对照组 多潘立酮片(常州制药厂有限公司，国药准字H20093700)，每次10 mg，每天3次；奥美拉唑肠溶片(贝克诺顿制药有限公司，国药准字H19990160)，每次20 mg，每天2次。

2.2 观察组 半夏泻心汤合旋复代赭汤加减，处方：法半夏、黄芩、大枣、旋复花(包煎)、柴胡各10 g，干姜、炙甘草各5 g，黄连3 g，枳壳12 g，煅瓦楞子(先煎)、代赭石(先煎)、南沙参、蛤壳各15 g。呃逆、泛酸重加吴茱萸10 g、乌贼骨15 g；咳嗽痰多加浙贝母、陈皮各10 g；纳呆、苔腻加炒莱菔子、厚朴、白术各10 g。每天1剂，常规水煎分2次服用。

每周复诊1次，连续治疗12周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①咳嗽症状积分[1]，日间和夜间咳嗽症状，根据严重程度分别分0～3级，记0～3分；共0～6分，由医生进行评价，治疗前后各评价1次。②胃气上逆证参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]对咳嗽、咯痰、嗳腐吞酸、呃逆、气急、嗳气、烧灼感、胃脘胀满、嘈杂进行分级评分，依据症状严重程度分为无、轻、中、重，分别记0、1、2、3分，治疗前后各评价1次。

3.2 统计学方法 数据分析采用SPSS20.0统计分析软件。计量资料以(±s)表示，符合正态分布组间比较采用t检验，等级资料组间比较采用有序资料χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]并结合临床制定。临床痊愈：咳嗽基本消失，中医证候评分下降≥90%；显效：咳嗽明显减轻，中医证候评分下降70%～89%；有效：咳嗽减轻，中医证候评分下降30%～69%；无效：咳嗽减轻不明显或加重，中医证候评分下降＜30%。

4.2 2组临床疗效比较 见表1。经有序资料χ2检验，观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(χ2＝5.571，P＜0.05)。

表1 2组临床疗效比较 例

4.3 2组治疗前后咳嗽症状积分比较 见表2。与治疗前比较，2组白天咳嗽评分、夜间咳嗽评分和总分均下降(P＜0.01)；与对照组比较，治疗后观察组白天咳嗽评分、夜间咳嗽评分和总分均低于对照组(P＜0.01)。

表2 2组治疗前后咳嗽症状积分比较(±s) 分

表2 2组治疗前后咳嗽症状积分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.01

别n 时 间 白天咳嗽评分 夜间咳嗽评分 总积分组 对照组4 9观察组4 9治疗前治疗后治疗前治疗后2.3 5±0.4 8 0.9 4±0.3 3①2.3 2±0.4 6 0.5 1±0.2 7①②1.8 7±0.4 3 0.6 2±0.2 8①1.8 4±0.4 1 0.2 5±0.1 7①②4.2 2±0.5 9 1.5 4±0.4 3①4.1 7±0.5 3 0.7 9±0.3 1①②

4.4 2组治疗前后胃气上逆证症状评分比较 见表3。治疗后，2组咳嗽等症状评分均较治疗前下降(P＜0.01)，治疗后观察组除嗳腐吞酸、烧灼感外，其它各症状评分均低于对照组(P＜0.01)。

表3 2组治疗前后胃气上逆证症状评分比较(±s) 分

表3 2组治疗前后胃气上逆证症状评分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.01

组 别n对照组4 9观察组4 9时 间治疗前治疗后治疗前治疗后咳嗽2.2 5±0.6 8 0.8 5±0.3 7①2.2 9±0.6 6 0.4 5±0.1 8①②咯痰1.5 7±0.4 9 0.5 5±0.2 6①1.6 4±0.5 1 0.3 1±0.1 4①②嗳腐吞酸1.6 2±0.4 5 0.7 6±0.2 7①1.5 9±0.4 7 0.6 2±0.2 5①呃逆1.7 5±0.5 1 0.8 1±0.3 4①1.7 9±0.5 8 0.4 0±0.2 3①②气急1.5 5±0.4 4 0.7 3±0.3 0①1.5 8±0.4 9 0.3 4±0.1 5①②嗳气1.8 3±0.6 3 0.7 9±0.2 8①1.7 7±0.5 8 0.3 8±0.2 2①②烧灼感1.9 1±0.6 5 0.6 4±0.3 1①1.8 6±0.6 2 0.5 9±0.2 6①胃脘胀满1.7 0±0.4 6 0.9 1±0.3 5①1.7 3±0.4 9 0.4 2±0.1 7①②嘈杂1.7 0±0.4 6 0.7 7±0.2 8①1.6 7±0.4 2 0.3 9±0.1 6①②

5 讨论

咳嗽是胃食管反流病(GERD)最常见的食管外症状，国外研究显示反流可能是21%～41%的慢性非特异性咳嗽患者的病因，而我国的研究显示12%慢性咳嗽由GERD所致[6]。导致咳嗽的主要机制为食管近端反流通过咽喉反流、误吸及经咽喷洒等直接刺激气道、食管低位反流通过食管-支气管间接反射所致，还与咳嗽感受器敏感性增高、产酸菌、精神心理因素有关，可能是多因素综合作用的结果[7]。剧烈的咳嗽运动可引起的腹内压增高，引起或加重胃食管反流，GERC与咳嗽间存在正反馈机制使双方均恶化[2]。

中医认为五脏六腑皆令人咳，《素问·咳论》云：“胃咳之状，咳而呕。”《诸病源候论》曰：“咳邪动则气奔逆上，气上则五脏伤动，动于胃气者，则胃气逆而呕吐也，此是肺咳连滞，气动于胃而呕吐者也”。《备急千金要方》所载的“食饱而咳”，《三因集一病证方论》也载“咳嗽中满腹胀，抢心痛，不欲食，此因饥饱伤脾”。这些对于咳嗽伴有恶心、泛酸、嗳气、呃逆、烧也疼痛、食欲下降，进食后或饱食后咳嗽的特征均与GERC颇为相似[2]。GERC多因嗜食烟酒、饮食不节、精神抑郁等因素导致胃的和降失常，灼津生痰，上犯于肺，肺失清肃，上逆作咳，或痰气交阻，痰湿瘀阻于胃，升降失司，母病及子，肺气上逆而咳[8]。辛开苦降法可恢复脾胃和降功能，从而使肺之宣降有序，从而达到治疗咳嗽的目的[8]。

半夏泻心汤为辛开苦降之代表方，旋复代赭汤功善降逆化痰、益气和胃，笔者以此二方加减治疗GERC。方中半夏散结除痞、降逆和胃祛痰，旋复花降气、消痰、行水、止呕，二者为君药；代赭石平肝镇逆，干姜温中散寒，黄芩、黄连苦寒以泄热开痞，煅瓦楞子消痰化瘀血、制酸止痛，蛤壳清热、利水、化痰、止咳，共为臣药；柴胡解郁舒肝，枳壳理气宽中、行滞消胀，南沙参益气养阴和胃，大枣、炙甘草补虚益气和中生津，为佐使之品。全方共奏和胃降逆，化痰止咳，行气宽中之功。

本研究显示治疗后观察组临床疗效优于对照组，观察组白天咳嗽评分、夜间咳嗽评分和总分均低于对照组，治疗后观察组除嗳腐吞酸、烧灼感外，胃气上逆证其它症状评分均低于对照组，提示了与西医抗酸联合促胃动力药物疗法相比较，半夏泻心汤合旋复代赭汤加减治疗GERC胃气上逆证能减轻咳嗽等症状，临床疗效优于西医治疗。