487例结核性毁损肺外科治疗的效果分析

蒋良双 吴邦贵 龚胜 钟明 贾霜 李霄 万劭 柳超 周君

对象和方法

一、 一般情况

搜集2007年1月至2017年3月成都市公共卫生临床医疗中心收治的病灶局限在单一肺叶或一侧肺或双上肺、伴有大咯血或反复咯血、结核性毁损肺诊断明确的487例患者临床资料。其中右上肺毁损93例(19.10%)，右全肺毁损69例(14.17%)，左上肺毁损112例(23.00%)，左全肺毁损193例(39.63%)，双上肺毁损20例(4.11%)。并发脓胸63例(12.94%，含23例外院转诊行二次手术者)、明确真菌感染34例(6.98%)、疑似真菌感染25例(5.13%)、支气管胸膜瘘29例(5.95%)、强制性脊柱炎3例(0.62%)、糖尿病27例(5.54%)。陈旧性结核病灶344例(70.64%)。耐多药结核病(MDR-TB，含广泛耐药)121例(24.85%)。所有患者均参照文献[1-3]的标准进行诊断，术前结合患者的病史、临床症状及体征，影像学检查(主要是CT扫描)等初步诊断，术后经组织病理学检查予以证实。均由结核内科专家组根据不同患者制定个体化抗结核方案规范进行治疗2周或结核病灶稳定并完善相关术前检查、符合手术指征后行手术治疗[4]。

487例患者中，男284例(58.32%)，女203例(41.68%)；年龄19～67岁，平均(46.30±7.63)岁；病程1～30年，平均(13.60±9.72)年。术前453例有明显咳嗽、胸闷、气促、患侧胸部塌陷，78例纵隔明显偏向患侧；385例反复咯血、113例出现大咯血、32例反复大咯血；82例(16.84%)痰菌阳性(含涂阳47例，培阳35例)，57例(11.70%)纤维支气管镜刷片抗酸杆菌阳性。肺功能检测结果为：肺活量(VC)占预计值的百分数、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、最大呼气流速峰值(PEF)、最大通气量(MVV)分别为(67.50±11.37)%、(71.60±13.21)%、(66.10±10.03)%、(65.90±9.54)%、(61.20±13.60)%。

二、 术前抗结核药物治疗原则

根据WHO相关指南[5-6]及我国的耐药结核病化学治疗指南(2015)[7]，由结核内科专家组根据患者的具体病情制定抗结核药物治疗方案。应用原则为：(1)患者抗结核药物治疗已足疗程且已停止，余肺(毁损部位外的其他肺组织)病灶稳定但仍需重新进行抗结核药物治疗者，需规范进行抗结核药物治疗不少于2周；(2)根据耐多药和广泛耐药患者既往用药史及目前病情，由项目专家组制定个体化抗结核药物治疗方案治疗2周后，对余肺结核病灶不稳定者重新制定抗结核药物治疗方案，直至病灶明显吸收，一般不超过3个月。(3)余肺病灶稳定且正在进行抗结核药物治疗者(疗程已超过2周)。

三、手术方法

1.手术时机：待患者临床症状改善、胸部CT扫描提示病灶吸收良好，抗结核药物治疗评估有效、完善纤维支气管镜及肺功能等相关检查、可承受麻醉及手术后，宜尽早行手术治疗。

2.手术方式：所有患者均采用全麻下气管双腔管、单腔管置管。结合患者自身状况、症状体征、肺部病灶分布情况，分别采取肺叶切除(包括左、右肺叶)、肺叶切除+脓胸清除+胸膜纤维板剥脱、全肺切除、全肺切除+脓胸清除；另外，双上肺均毁损者给予分次双上肺切除，一般先行右上肺切除，6个月后视患者自身情况安排左上肺切除。

3.注意事项：(1)采用经第5肋间或第5肋床后外侧切口进胸，进胸后钝、锐交替地进行粘连分离(先易后难，先下后上，先分离纵隔及心包膈肌面、后分离侧胸壁)，注意保护好胸顶部的锁骨下血管及喉返神经。(2)由于此类患者病程均较长，局部慢性炎性病变明显，肺门部淋巴结广泛肿大、粘连、钙化致肺门解剖层次不清，肺血管多有挛缩，肺门血管与气管之间的间隙变小，甚至消失，特别是再次或多次开胸患者的肺门呈冰冻状，故解剖分离肺门组织时需格外谨慎，可靠近心包缓慢分离粘连，必要时从心包内解剖肺血管。(3)采用支气管残端闭合器游离支气管至隆凸，保留残端不超过0.5 cm，以便使用NEOVIEL(奈维肺补片)和(或)周围胸膜行支气管残端包埋处理，预防术后支气管瘘的发生。

4.观察指标：对比患者手术前后临床症状变化，如咳嗽、胸闷、气促、咯血，以及胸廓塌陷恢复、痰菌检测、肺功能变化、手术方式、并发症及随访等情况。

坚持自然恢复为主，统筹开展全国生态保护与修复，全面划定并严守生态保护红线，提升生态系统质量和稳定性。划定并严守生态保护红线。坚决查处生态破坏行为。持续开展“绿盾”自然保护区监督检查专项行动，严肃查处各类违法违规行为，限期进行整治修复。建立以国家公园为主体的自然保护地体系。

四、统计学处理

结 果

一、 术中情况

本组患者中，411例(84.39%)患者气管顺利置入双腔管全麻，59例(12.12%)支气管明显扭曲变形者在纤维支气管镜引导下置入双腔管，17例(3.49%)因支气管明显扭曲、瘢痕狭窄无法完成双腔管置入而采用单腔管置入后全麻。

根据毁损部位分别行右上肺切除93例、右全肺切除69例、左上肺切除112例、左全肺切除193例，分次行双上肺切除20例。其中前4种术式中同时进行脓胸清除+胸膜纤维板剥脱术者分别为5例、17例、11例、30例。全组无胸廓成形术。术中失血量约200～3800 ml，平均(550.00±898.50) ml；术中输血123例(25.26%)。手术时间2～9 h，平均(3.50±2.35) h。

二、 术后诊断、治疗及围术期情况

术后487例患者组织病理学诊断明确，病灶肺或胸膜组织行病理活检石蜡切片检查均提示慢性炎性纤维组织增生伴有肉芽肿性炎、多灶性干酪样坏死或伴有瘢痕化、钙化和微小脓肿形成，或伴有局灶性出血等。病理标本涂片(HE ×200)及沙保弱培养基培养(TTC培养)检出曲霉菌51例，其中病理检查提示侵袭性曲霉菌病17例；检出抗酸染色阳性杆菌151例，包括术前痰涂片抗酸杆菌阳性82例及纤维支气管镜刷片抗酸染色阳性57例。

术后第1天即采用原抗结核药物治疗方案给予患者用药。并发真菌感染者均加用伏立康唑[8]治疗4～8周，具体用法为：体质量≥40 kg者，首日400 mg，次日起200 mg/d；体质量<40 kg者，首日200 mg，次日起100 mg/d。术后1例右全肺切除患者因胸腔粘连致密、手术时间超过9 h、术中失血量超过2000 ml，于术后3 h因呼吸衰竭死亡，死亡率为0.21%(1/487)。

三、 术后治疗效果情况

1.临床表现：术前出现胸闷、气促等症状的453例患者均较术前明显好转，仅23例轻微咳嗽、胸闷，咯血症状未再出现；全肺切除术患者胸廓塌陷有改善，非全肺切除患者纵隔移位有明显恢复；5例在6个月至2年后有少量痰中带血，咯血症状均未再发；1例左全肺切除术患者，2个月后胸部CT复查提示右肺结核病灶明显增加，由项目专家组调整抗结核药物治疗方案用药2个月后病灶逐渐吸收并稳定。151例抗酸杆菌涂片阳性患者术后病理检查均转为阴性。

2.术后并发症及处理：487例患者中，53例发生并发症，总发生率为10.88%(53/487)；并发症发生在术后3 d至6个月，其中31例在5～10 d内发生。35例非特异性感染出现在3～14 d，其中支气管胸膜瘘(含肺切缘漏)5例，1例经再次手术、4例经胸腔冲洗引流2～8个月后均治愈；一般胸腔感染17例，均通过加强抗感染及常规胸腔闭式引流4周内治愈；严重肺部感染7例，调整抗感染药物治疗后于1～2周内治愈；6例切口感染，均为全肺切除术者，经每日切口换药处理于2～5个月后愈合；残肺复张不全13例，8例随访观察1～3个月完全复张，5例在胸顶部形成永久密闭的小空腔；声音嘶哑5例，未作特殊处理，其中4例3～6个月后声音嘶哑缓解，1例一直存在声音嘶哑，但未出现饮水呛咳。

3.肺功能改变情况：因患者自身原因，仅有403例患者在术后6个月进行了肺功能检测，均较术前明显改善(P值均<0.05)，详见表1。

四、 术后随访

术后486例患者中(除外1例死亡患者)，有458例获得随访，时间为1～11年，随访率为94.24%(458/486)；28例因门诊未复诊或无法联系而失访，失访率为5.76%(28/486)。433例患者在术后3～6个月后因肺功能改善恢复了正常生活及工作；25例患者在家休养，但日常生活恢复正常，总有效率为94.05%(458/487)。

讨 论

结核性毁损肺是指肺内结核病变因并发广泛、单发或多发的结核性空洞和纤维干酪样病灶，支气管扩张和狭窄，混合感染及反复排菌，导致肺组织破坏严重，产生不可逆的肺萎陷、肺纤维化等病理学改变、肺功能基本丧失的严重肺部结核疾患[1-4]。其病史一般较长，临床上表现为反复咳嗽、咳痰、间断咯血，以及胸闷、气促、反复发热、胸痛等症状，查体常见患侧胸廓塌陷、气管向患侧移位，患侧呼吸运动减弱、甚至消失，肺泡呼吸音消失，有的可闻及干湿性啰音及管状呼吸音。

一、结核性毁损肺的CT特征

患侧胸廓塌陷、肺不张或体积缩小，其内可见密度不均的斑片、点状结节、纤维条索状影，及明显钙化灶。患侧肺部病灶可明显纤维化而出现多个空洞，表现为多个囊状、不规则透亮区，若透亮区内见结节影则提示为曲菌球病；若并发牵引性支气管扩张，则可见患侧肺叶段支气管、甚至主支气管腔开口扭曲、不清，纵隔、气管明显向患侧移位。患侧胸膜可增厚、粘连、部分钙化，可有少许边界不清、包裹性积液。健侧肺内也可见斑片状、点状结节影、条索状影[2,9]。以上表现为结核性毁损肺的诊断提供了重要依据。

二、 结核性毁损肺的外科治疗

对于反复发病、病史长、肺功能基本丧失的结核性毁损肺，由于其已失去正常的肺组织结构，形成不可逆的纤维干酪样病灶、空洞、支气管扩张等严重病变和动静脉短路，导致气体交换无法有效进行、抗结核药物无法达到有效杀菌或抑菌的血药浓度，使得抗结核药物治疗基本无效[2-4]，患者因持续或间断排菌而成为顽固传染源；且因多并发反复的化脓菌或曲霉菌感染，使得治疗难度进一步增加[2,4]；如果进行长时间的抗结核药物治疗，极易引起更多耐药菌株的产生，成为耐多药甚至广泛耐药结核病，对社会危害严重。故强调对结核性毁损肺长疗程单纯内科抗结核药物治疗并不可取，需及时介入外科手术[1-2,4,10]。本组82例(16.84%)痰菌阳性、57例(11.70%)纤维支气管镜刷片检测抗酸杆菌阳性、明确真菌感染34例(6.98%)、疑似真菌感染25例(5.13%)、耐多药结核病(MDR-TB，含广泛耐药)121例(24.85%)，均体现了结核性毁损肺的特点及手术治疗的必要性。

表1 403例患者手术前与术后6个月肺功能检测结果比较

注VC：肺活量； FVC：用力肺活量；FEV1：第1秒用力呼气容积；PEF：最大呼气流速峰值；MVV：最大通气量。各项肺功能检测指标结果=测定值/正常预计值×100%

结核性毁损肺的外科手术治疗是胸外科的难题之一[2,11-12]，因手术难度大、术后死亡率高、并发症多、致残率高[1,13-15]，需严格掌握手术指征及手术时机。有文献认为，只要影响患者的日常生活和工作或反复排菌的单叶或单侧结核性毁损肺患者均可手术，而对青壮年或体力劳动者，即使单叶或单侧结核性毁损肺无症状也应手术治疗[2]；也有文献认为，当规范有效抗结核药物治疗3个月及以上、对侧肺结核病灶稳定、痰菌阳性者阴转2个月以上方可进行手术治疗[1]。而笔者认为，患者术前抗结核药物治疗时间并不固定，当抗结核药物治疗2周后或延长治疗直至出现全身结核中毒症状减轻或消失、余肺病灶稳定就可以手术；对于余肺病灶稳定的耐多药甚至广泛耐药结核病患者，则可根据结核分枝杆菌培养、药敏试验及分枝杆菌耐药基因检测结果，选用敏感的、且患者未使用过的抗结核药物组成五联及以上药物的化疗方案，并且在进行抗结核药物治疗2周后立即手术。

三、 结核性毁损肺手术治疗的注意事项

1.术前必须根据不同患者具体病情制定个性化的抗结核药物治疗方案，以保证手术安全、降低术后结核复发或扩散的概率，提高余肺结核病灶的吸收好转率。因为结核性毁损肺患者病史一般都较长，抗结核药物的应用多不规律，导致很多患者出现耐多药或广泛耐药，且易并发普通感染及真菌感染，故不应采用固定的初治、复治或四联、五联的药物治疗方案。

2.术前各项准备必须要充分。首先，患者长期患病，全身消耗明显，自身体质差，且长期服药，对患者身心造成很大影响，使得很多患者对治愈疾病或有效控制疾病缺乏信心，不利于患者术后的康复。所以术前需对患者进行必要的对症辅助治疗及心理辅导，提高患者对疾病本身及治疗方式的认识和信心，消除对手术的不良影响；其次，术前常规应用气道扩张剂及祛痰药物等改善气道阻力，以抑制炎性介质生成、增加肺泡表面活性物质、提高余肺肺泡的表面张力。预防性应用抗生素以降低感染的扩散；同时做好术前宣传教育工作，培训患者术后如何咳嗽排痰，减少术后肺部感染及实变不张等并发症的发生率。再次，术前对患者的痰涂片、痰培养、肺功能、纤维支气管镜及胸部CT检查结果要充分了解，准确评估患者的心血管系统和呼吸系统[2,4]，准确预判手术指征、时机、方式和步骤，以及术中的困难程度和可能的风险，严格把握手术指征或手术时机及手术绝对禁忌征。只要手术时机成熟，应尽早手术，以避免病程越长、体质越差；从而导致病情越复杂手术风险越大、术后死亡率越高、并发症越多，以及发生余肺结核病灶播散的机会就越大的情况发生。本组严格按照手术操作原则，仅1例右全肺切除患者因胸腔粘连致密、手术时间超过9 h、术中失血量超过2000 ml，于术后3 h因呼吸衰竭而死亡，死亡率为0.21%(1/487)；进一步说明该术式在严格掌握手术原则和操作下是安全可控的，在临床上可以广泛使用。

3.手术要采用气管置双腔管麻醉。因为此类患者病史多较长，可使患侧全胸腔致密闭锁，多数患者还形成大空洞及支气管扩张，分离粘连时易破溃而造成术中漏气，故手术需患侧不通气，采用肺隔离术切除病肺，如此也可以防止病肺中的分泌物及血液流入健侧肺，污染健侧肺，引起严重的并发症。但对于已发生不可逆的气管及纵隔移位、出现气管及隆突扭曲移位的患者，气管置双腔管极其困难，需在纤维支气管镜引导下插管。本组有59例患者因支气管明显扭曲变形在纤维支气管镜引导下置入双腔管；另外17例因支气管明显扭曲、瘢痕狭窄无法完成双腔管置入，而采用单腔管置入后实施全麻。

4.术中谨慎分离粘连，避免损伤胸顶部锁骨下血管、肺血管及喉返神经等，注意支气管残端的处理及胸腔创面的充分止血。患侧胸腔常形成致密的粘连，病肺出现显著的纤维化萎缩改变，解剖层次变异明显，肺切除实施困难。术中分离粘连要先易后难，保护好患侧血管及神经；建议采用机械闭合处理支气管残端，再用NEOVIEL补片和(或)周围胸膜行支气管残端包埋处理，以减少支气管胸膜瘘的概率[2,16-17]。本组均采用上述方式处理，仅出现5例支气管胸膜瘘，占1.03%(5/487)。

5.术后观察相当重要。有报道指出，该术式术后死亡率高，主要死亡原因是呼吸循环衰竭等[18]。但本组仅1例因呼吸衰竭死亡，可能与我院对患者进行围手术期的严格管理有关。本研究中并发症较高，主要为胸腔感染、切口感染、肺部感染、支气管胸膜瘘等，认为术后3 d出现持续高热应高度警惕胸腔感染的可能，应及时穿刺、冲洗、培养，但培养阳性率极低，同时要注意切口感染和非特异性感染一般多出现在1周左右(本组35例感染性并发症发生在术后3～14 d内)。

6.对于单一肺叶切除者，术后应加快残肺的复张，消除手术残腔，防止发生残腔感染形成脓胸或支气管胸膜瘘。对于全肺切除者，应重视患侧的胸腔处理。闭合胸腔前应反复使用双氧水(H2O2)及大量的生理盐水冲洗患侧胸腔，并用碳酸氢钠注射液浸泡患侧胸腔，尽可能避免残余病灶感染；同时夹闭患侧胸腔闭式引流管，保留部分积液以维持胸内压，使纵隔稍偏向患侧；若3次胸腔积液培养均未检出细菌，则拔出胸腔闭式引流管，以便患侧胸腔积液包裹或机化，避免纵隔完全偏向患侧，影响循环与呼吸；如果患侧胸腔有残余感染，则患侧积液要彻底引流干净。本组262例行全肺切除患者采用上述方法处理均获得满意效果。

综上，在手术前后进行规范有效的抗结核药物治疗，在此基础上行外科手术治疗结核性毁损肺，可切除顽固传染源、终止患者身体过度消耗、解除动-静脉短路、改善通气血流比值及肺功能，提高患者生活质量，达到治愈疾病的目的。