结核性脓胸外穿性并发症的外科治疗(附90例报告)

张运曾 朱建坤 刘大伟 乔高锋 赵彬 王成 金锋

慢性脓胸外穿胸壁形成外穿性脓胸(empyema necessitatis，EN)是脓胸的少见并发症[1-2]，外穿性脓胸中最常见的病原体是结核分枝杆菌[3-4]。近年来，结核性脓胸出现外穿性并发症有增加的趋势，治疗较为棘手，对于结核性脓胸出现外穿性并发症的外科治疗的文献报道较少，且多为个案报道[2,5]。因此，笔者对山东省胸科医院2008年1月至2016年12月外科手术治疗的90例结核性脓胸出现外穿性并发症患者的临床特征、外科手术治疗效果、并发症发生情况进行回顾性分析，以期为提高外科手术治疗效果提供参考依据。

资料和方法

一、一般资料

回顾性分析山东省胸科医院2008年1月至2016年12月经过外科手术治疗的全部纤维素期脓胸(Ⅱ期)或机化期脓胸(Ⅲ期)患者192例[根据美国胸科协会(ATS)分类标准[6]进行判断]。其中，90例患者出现外穿性并发症，作为观察组；102例未出现外穿性并发症，作为对照组。192例患者中，男139例，女53例，年龄13～81岁，平均年龄(37.00±17.69)岁。

二、治疗方法

1.围手术期处理：两组患者术前均给予3～6种常规抗结核药物治疗(初治方案：异烟肼0.3 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次，每晚睡前1次；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.75 g/次，2次/d。复治方案：对氨基水杨酸异烟肼0.5 g/次，2次/d；利福平0.45 g/次，每晚睡前1次；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.75 g/次，2次/d；盐酸左氧氟沙星0.5 g/次，1次/d；均为口服)，其中有药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果者根据药敏试验结果进行抗结核药物治疗。术前常规检查主要包括血常规、生化检查、动脉血-气分析、心电图、肺功能测定、胸部X线摄影(简称“胸片”)、胸部CT扫描，并发肺结核患者需行纤维支气管镜检查。术后继续口服抗结核药物治疗(药品及剂量同术前)12～18个月。

2.手术方法：手术时患者行静脉复合全身麻醉，双腔气管插管，对侧单肺通气。观察组行胸壁结核病灶清除术+胸膜剥脱术70例；12例因胸腔内病灶局限行胸壁结核病灶清除+局限性胸廓成形术，5例行胸壁结核病灶清除术+胸膜剥脱术+肺楔形切除术，3例因并发肺内病变不能耐受胸膜肺切除行胸壁结核病灶清除+胸廓成形术；胸部切口根据外穿胸壁位置和胸腔内主病灶位置决定，如在主病灶附近，采取一个切口行胸壁结核病灶清除+胸膜剥脱术或胸廓成形术，如外穿胸壁位置与胸腔内主病灶位置较远，则需附加一个切口。对照组采用后外侧胸部切口行胸膜剥脱术65例，行胸廓成形术2例，行胸膜剥脱术+肺楔形切除或者肺叶切除术13例；对于局限性脓胸，行胸腔镜或胸腔镜辅助小切口胸膜剥脱术22例[7-8]。

手术中取患者病灶标本，分别行病灶结核分枝杆菌培养和病灶结核分枝杆菌DNA检测，其中病灶结核分枝杆菌培养采用组织研磨器研磨、美国BD公司 BACTEC MGIT 960系统(以下简称“MGIT 960”)液体培养；病灶结核分枝杆菌DNA检测采用结核分枝杆菌核酸扩增(PCR)荧光检测试剂盒(中山大学达安基因股份有限公司)进行检测。

3.随访：出院患者术后通过门诊复诊进行随访，每个月随访1次，随访时间为12个月。每个月复查1次血常规、肝肾功能；每3个月进行1次胸部CT复查。患者治愈标准为胸腔内残腔消失，肺膨胀良好，未发生胸壁结核等并发症。

三、观察指标

观察两组患者一般资料和手术效果，将性别、术前抗结核药物治疗时间、手术时间、术中出血量、术后引流管放置时间、术后住院时间、既往结核性胸膜炎病史、术前是否行胸腔置管(非中心静脉细管)、是否进行内科胸腔镜活检、脓胸类型、是否去除肋骨、术后病灶结核分枝杆菌培养、病灶结核分枝杆菌DNA检测和是否发生并发症作为观察指标，比较两组患者之间差异是否有统计学意义。

四、统计学处理

结 果

一、两组患者的一般资料及临床特征比较

观察组中，男57例，女33例；年龄13～74岁，平均(39.22±17.70)岁；病灶位于右侧54例，左侧36例；术前行抗结核药物治疗3.50(2.00，6.75)个月；既往有结核性胸膜炎病史21例；并发肺结核52例，并发其他部位结核13例(包括颈部淋巴结结核6例、骨关节结核4例、肾结核2例、腹腔结核1例)，并发其他疾病23例(包括高血压5例、冠心病3例、糖尿病7例、陈旧性脑梗塞4例、肾炎1例、胃炎3例)；全脓胸3例，局限性脓胸87例；外穿部位位于前胸壁15例，后胸壁33例，侧胸壁42例；术前行内科胸腔镜活检14例，行胸腔穿刺置管引流(非中心静脉细管)43例。

对照组中，男82例，女20例；年龄17～81岁，平均(34.53±17.47)岁；病灶位于右侧64例，左侧38例；术前行抗结核药物治疗5.50(3.00，8.00)个月，既往有结核性胸膜炎病史12例；并发肺结核54例，并发其他部位结核17例(包括颈部淋巴结结核7例、骨关节结核4例、纵隔淋巴结结核2例、腹腔结核2例、肾结核1例、结核性脑膜炎1例)，并发其他疾病22例(包括高血压6例、冠心病2例、糖尿病5例、陈旧性脑梗塞4例、胃炎3例、肝囊肿2例)；全脓胸22例，局限性脓胸80例；术前行内科胸腔镜活检5例，行胸腔穿刺置管引流(非中心静脉细管)15例。

观察组女性、既往结核性胸膜炎病史、术前行胸腔置管、术前行内科胸腔镜活检、局限性脓胸比率均高于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表1。

二、两组患者手术治疗情况比较

观察组手术时间、术中出血量均低于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。观察组术中去除肋骨、术后引流管带管时间、术后住院时间、术后并发症发生率均高于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。两组患者术后病灶结核分枝杆菌培养、病灶结核分枝杆菌DNA检查结果差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表1 一般临床特征在两组患者中的分布与比较

注a：采用t检验进行比较；b：采用χ2检验进行比较；c：采用Mann-WhitneyU检验进行比较

表2 手术治疗各项观察指标检测结果在两组患者中的分布与比较

注a：采用Mann-WhitneyU检验进行比较；b：采用χ2检验进行比较

三、围手术期并发症与预后

两组均未出现围手术期死亡患者。观察组患者术后79例(87.78%)获得一次性治愈，11例(12.22%)出现并发症，均为胸壁结核再发；9例再次在全麻下行胸壁结核病灶清除术后获得治愈，2例给予局部切口敞开换药后治愈。

对照组术后98例(96.08%)获得一次性治愈，4例(3.92%)发生并发症。其中1例发生胸壁结核，择期行胸壁结核病灶清除术后获得治愈；1例出现呼吸衰竭，给予呼吸机辅助呼吸对症治疗后获得治愈；1例并发下肢静脉血栓，给予抗凝对症治疗后获得治愈；1例肺膨胀不全遗留残腔，择日行胸廓成形术后获得治愈。

讨 论

结核性脓胸出现外穿胸壁是一种少见的脓胸并发症，当胸膜感染延伸到胸壁时即发生外穿性并发症[4,9]。结核分枝杆菌是引起外穿胸壁并发症的最常见病原体[3-4,10]。大多数结核性胸膜炎经采取及时、合理的综合治疗，病情可很快得到控制，预后较好。但是当胸膜腔内结核分枝杆菌感染未能得到及时治疗，引流不彻底或治疗不当，导致结核分枝杆菌或干酪物质进入胸腔，就会引起胸膜腔特异性感染而积脓，形成慢性结核性脓胸[11]。随着患者抵抗力的提高及脏壁层纤维板的增厚，结核分枝杆菌随之死亡，症状多不明显，容易误认为患者已经痊愈，忽视了胸膜腔仍有局限性包裹性积液的情况。当患者抵抗力下降时，结核分枝杆菌死灰复燃，由于脓腔压力高，往往容易穿破胸壁组织形成结核性脓胸外穿性并发症。由于本病临床少见，胸壁包块多为冷脓肿、无痛性包块，易误诊误治。

结核性脓胸出现外穿性并发症的治疗和结核性脓胸的治疗原则均是清除胸腔病变、消灭脓腔，恢复肺功能，避免畸形[8]。胸膜纤维板剥脱术是慢性结核性脓胸治疗的首选方法和最佳术式[12-13]，不同的是对于结核性脓胸出现外穿性并发症的治疗，除行胸膜剥脱术外，还需行胸壁脓肿病灶清除术，因其胸壁脓肿流注的范围及来源比较多样，且常并发复杂的胸壁和皮肤窦道，处理不当，复发率极高。由于脓肿流注范围不定，除开胸切口外常须再附加切口，笔者体会附加切口的选择应遵循既方便清除胸腔内病变，又方便同时清除胸壁脓肿，切除肋骨较多时应加压包扎按胸壁结核或胸廓成形术后管理，术后充分引流，适当延长引流管放置时间[8]。本研究观察组术后引流管带管时间及术后住院时间长于对照组，考虑结核性脓胸出现外穿性并发症除胸腔置管外，也需要胸壁置管引流，术后需要加压包扎2～3周，延长了置管时间和术后住院时间。由于病灶顺着肋间外穿至胸壁，肋骨多有不同程度破坏或者肋骨已裸露有骨膜破坏，故多数手术需去除肋骨，这也和相关报道一致[14-15]。对于病灶范围广泛的结核性脓胸出现外穿性并发症患者，往往累及多段肋骨，故手术中需要去除多段肋骨，进而造成一定程度的胸廓畸形，而结核性脓胸去除肋骨的概率和个数则明显减少，可避免术后胸廓的畸形。对于手术时间和术中出血量方面的比较，观察组低于对照组，考虑结核性脓胸出现外穿性并发症病灶多相对较为局限，手术操作相对较简单，但是脓胸外穿胸壁后手术时间和术中出血量相应增加，增加了手术创伤。

本研究结果显示，观察组发生并发症(均为胸壁结核)的概率明显高于对照组，差异有统计学意义。考虑脓胸外穿胸壁可经数条窦道通向各方，有的窦道可在数条肋骨之下潜行甚远，且原发病灶往往与胸壁脓肿部位不一致，容易导致病灶清除不彻底。术前有效、充分的抗结核药物治疗，准确把握病灶范围及分布是手术成功的前提条件，B超检查及CT扫描是病灶术前定位的有效手段。术前准确的评估患者一般状况，根据患者的病情选择不同的手术方式，对减轻患者并发症、提高治愈率具有重要意义。慢性结核性脓胸在充分进行抗结核药物治疗的基础上建议及时行手术治疗，避免其出现外穿性并发症及术后并发症。

慢性脓胸行内科胸腔镜检查后置管及胸腔置管(非中心静脉细管)引流后，引流时间通常较长，容易形成窦道，造成脓胸顺着窦道外穿胸壁。本研究观察组患者外穿部位位于后胸壁33例(36.67%)，侧胸壁42例(46.67%)，均为胸腔置管引流的常见部位。对于诊断明确的慢性结核性脓胸患者，不建议行胸腔穿刺置管引流或内科胸腔镜活检后置管引流(中心静脉细管除外)，在抗结核药物治疗时间充足后应尽早行外科手术治疗。

本研究两组患者男性均多于女性，与相关报道一致[16]。观察组女性比例明显高于对照组，两者相比差异有统计学意义，提示出现外穿性并发症的脓胸患者女性更多见，考虑可能与雌激素水平有关；同时，由于女性生理周期等相关因素[17]，造成抵抗力下降，结核活动、复燃的概率高，但还需要增加样本量进行更加深入的探讨。

手术是治疗结核性脓胸的重要方式，通过手术治疗可以达到治愈[18-19]。有些患者由于病史较长，长期慢性消耗，不能耐受手术，只能采取保守治疗，错过了手术时机。而脓胸外穿胸壁更是增加了手术创伤、带管时间及住院时间，术后胸壁结核复发率较高。胸腔穿刺置管引流(中心静脉细管除外)或内科胸腔镜活检有增加脓胸外穿的风险，对于慢性结核性脓胸患者不建议行胸腔穿刺置管引流或内科胸腔镜活检后置管引流(中心静脉细管除外)。慢性结核性脓胸患者尤其是女性患者在抗结核药物治疗充分的基础上建议及早行外科手术治疗。