重组人血管内皮抑素联合NX方案治疗蒽环及紫杉类药物失败的HER-2阴性晚期乳腺癌疗效观察

罗 皓，徐 磊，赵 青，任凌燕，赵 怡，桂伟伟

0 引 言

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，在我国其发病率在恶性肿瘤中已经超过肺癌，升至第一位，其死亡率呈现升高趋势[1]；晚期乳腺癌常因术后出现转移病灶或者初次诊断时已发现转移病灶失去手术治疗机会；因HER-2阴性的乳腺癌患者缺乏表皮生长因子(HER-2)表达，因此缺乏曲妥珠单抗治疗的治疗靶点；主要治疗为化疗、放疗及内分泌治疗；经上述治疗后出现复发及转移的患者，后续治疗成为难点，研究表明，长春瑞滨联合卡培他滨(NX方案)作为二线治疗对蒽环类就紫杉类耐药的晚期乳腺癌有一定的疗效[2-3]。作为最有特征性的促血管生成因子，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)在乳腺癌的浸润性生长及转移中发挥重要的作用[4]，检测血清中的VEGF含量有助于乳腺癌的诊断[5]。重组人血管内皮抑制素注射液(恩度，YH-16)作为我国自主研发的抗血管治疗药物，能够作用于新生血管的内皮细胞，抑制内皮细胞的迁移，诱导其凋亡，发挥抗血管疗效，达到抑制肿瘤的生长，具有耐药性低及毒副作用小的特点；在非小细胞肺癌的研究中发现恩度联合NP方案化疗取得显著疗效，目前已作为治疗非小细胞肺癌(NSCLC)临床的一线药物[6]。近年来以恩度逐步在肺外的实体恶性肿瘤治疗中得到应用[7-8]，基于缺乏大样本，多中心的随机对照研究，其对经蒽环及紫杉类药物失败的HER-2表达阴性晚期乳腺癌的疗效及安全性尚存在争议。本研究采用恩度联合NX方案作为三线药物治疗经蒽环类及紫杉类药物治疗失败的HER-2阴性晚期乳腺癌，取得较好的近期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2013年1月至2017年8月我科治疗的45例经病理证实为HER-2阴性的乳腺癌患者临床资料，所有患者均经过蒽环类及紫杉类药物治疗后出现复发或转移；其中浸润性导管癌32例，粘液腺癌8例，小叶癌4例，髓样癌1例；45例患者中雌激素受体(ER)或孕激素受体(PR)阳性32例，ER、PR阴性13例，32例患者经过手术治疗，13例患者失去手术机会，26例患者进行术后胸壁、锁骨上/下淋巴结引流区及腋窝淋巴结放疗；45例患者初次治疗均采用TAC方案(表柔比星 50 mg/m2+环磷酰胺500 mg/m2+多西他赛75 mg/m2)化疗，对于ER或PR阳性患者TAC方案化疗后进行内分泌治疗；3例ER+或PR+患者内分泌治疗过程中出现转移病灶后进行穿刺活检病理，提示ER-/PR-；其余患者病理类型未有变化；所有患者二线治疗采用含铂(GP或TP)的两药联合方案进行治疗，再次出现进展后对全身病灶进行评估；转移病灶：肝6例，肺15例，骨18例，胸膜13例，所有转移病灶均可进行评估，患者预估生存期>3个月；所有患者治疗前3个月未有进行化疗/放疗；排除感染性疾病，血常规、肝肾功能、心电图未见异常；KPS评分≥70分。其中23例采用NX化疗方案(化疗组)，22例采用重组人血管内皮抑素注射液(恩度)联合NX化疗方案(联合组)。2组在年龄、激素受体表达、转移器官、转移累及部位、KPS评分之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1HER-2阴性晚期乳腺癌患者的一般资料比较

特征联合组(n=22)化疗组(n=23)年龄(岁)52.7±6.351.4±8.6ER/PR ER+或PR+1517 ER-和PR-76转移部位 肝24 肺87 骨119胸膜76转移累及部位 单发1214 多发109Karnofsky评分 >80分1820 70～80分43

1.2治疗方法化疗组23例应用NX方案化疗，具体方案：长春瑞滨25 mg/m2d1、8滴注；卡培他滨1 000 mg/m2早晚各服用1次，d1-14；21 d一周期。联合组22例应用恩度联合NX方案化疗，具体方案：恩度注射液30 mg加入0.9%氯化钠注射液10 mL中静脉泵入，维持24 h，d1-7，21 d一周期；同步化疗方案NX方案，长春瑞滨25 mg/m2d1、8滴注；卡培他滨1 000 mg/m2早晚各服用1次，d1-14；21 d一周期；完成4周期化疗。化疗前后进行血常规、肝肾功能、心肌酶谱、凝血功能及心电图检查，化疗期间予以帕洛诺司琼注射液预防呕吐，甘草酸苷注射液保护肝细胞，奥美拉唑抑酸护胃；每周期前后进行血常规、肝肾功能检查，2周期及4周期后分别进行评估并进行VEGF测定。

1.3血清VEGF测定方法VEGF试剂盒购自美国Bender生物公司，严格按试剂盒使用说明进行操作。

1.4观察指标客观疗效根据RECTIST1.1实体肿瘤化疗评估疗效标准进行评价疗效：完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，稳定(SD)，进展(PD)；客观缓解率(RR)=(CR+PR)/总例数×100%；疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/总例数×100%。2周期及4周期化疗结束后通过胸腹部增强CT剂全身检查评估疗效，根据4周期治疗后疗效分为有效组和无效组；毒性反应根据NCI-CTC3.0标准分为0到IV级。

2 结 果

2.1化疗完成情况45例患者共完成化疗176周期化疗，平均3.9周期，有2例患者因病情进展退出，其余患者完成4周期化疗。

2.2近期治疗疗效第2周期治疗后，联合组RR及DCR较化疗组高，但差异无统计学意义(P>0.05)。第4周期治疗后，联合组RR及DCR较化疗组明显升高，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2HER-2阴性晚期乳腺癌患者第2周期和第4周期治疗后客观缓解率及疾病控制率比较

项目nCRPRSDPDRR(%)DCR(%)第2周期 联合组22196645.572.7 化疗组23078830.465.2第4周期 联合组222115459.1*81.8* 化疗组231551226.147.8与化疗组第4周期治疗后比较,*P<0.05

2.3 血清 VEGF检测比较

2.3.1化疗组和联合组治疗前后血清VEGF比较化疗组与联合组在治疗前后VEGF表达差异均有统计学意义(P<0.05)，第2周期和第4周期组间比较差异亦有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别n治疗前第2周期第4周期联合组22252.2±80.4162.9±50.1*△115.8±35.5*#△化疗组23258.2±68.4201.1±72.2*172.5±81.5*与治疗前比较,*P<0.05;与第2周期比较,#P<0.05;与化疗组比较,△P<0.05

2.3.2有效组与无效组治疗前后血清VEGF比较4周期后，有效组(CR+PR)患者有19例，无效组(SD+PD)患者有26例。有效组与无效组治疗前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，有效组治疗后VEGF值较无效组明显降低(P<0.05)，见表4。

组别n治疗前第2周期第4周期有效组19247.5±81.0147.5±50.9*△98.2±31.5*#△无效组26261.0±69.0208.1±63.3*178.8±69.1*#与治疗前比较,*P<0.05;与第2周期比较,#P<0.05;与无效组比较,△P<0.05

2.4安全性评价2组患者治疗过程中，出现的主要不良反应包括恶心、呕吐、便秘、骨髓抑制、肝肾功能损伤等，因全组患者均采用深静脉置管化疗，未有出现静脉炎表现，未有化疗相关性死亡。2组出现的主要不良反应程度多为Ⅰ级到Ⅱ级，Ⅲ级反应主要为白细胞减少，均未出现Ⅳ级反应，2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5HER-2阴性晚期乳腺癌患者治疗过程中不良反应比较(n)

项目联合组(第2周期/第4周期)化疗组(第2周期/第4周期)0ⅠⅡⅢⅣ0ⅠⅡⅢⅣP值白细胞减少10/86/54/62/30/010/87/94/42/20/00.961/0.609红细胞减少14/155/53/20/00/015/144/64/30/00/01.000/0.592血小板减少15/134/53/40/00/017/164/52/20/00/00.638/0.399肝功能损伤18/173/41/10/00/020/202/21/10/00/00.652/0.422消化道反应15/115/72/40/00/014/125/63/41/10/00.512/0.960手足综合征15/155/52/20/00/017/164/52/20/00/00.700/0.922

3 讨 论

目前针对经一线化疗及内分泌治疗出现复发转移的HER-2阴性乳腺癌的患者，因蒽环类药物具有终身耐受剂量，超量使用易加剧引起充血性心力衰竭的风险；本组患者一线经TAC方案，进展后二线予以含铂两药联合方案(TP或GP)进行治疗，再次出现复发进展；后续治疗手段有限且预后差。故解救化疗方案常选用与蒽环类及紫杉类无交叉耐药的方案，临床上推荐长春瑞滨、吉西他滨、卡培他滨等，研究表明联合用药疗效可能优于单药化疗[9]。

长春瑞滨的作用机制主要通过阻断微管蛋白聚合形成微管和诱导微管聚集，从而使细胞停止在有丝分裂中期，研究表明长春瑞滨作为一线药物治疗HER-2阴性的转移性乳腺癌有效率达到29%[10]；在以长春瑞滨为基础的方案作为二线或者三线治疗治疗晚期乳腺癌的研究中有效率20%，疾病控制率55.5%[11]；卡培他滨作为新一代的氟尿嘧啶药物，可作为蒽环类及紫杉类药物治疗失败的晚期乳腺癌治疗手段，在早期乳腺癌辅助化疗的一项III期随机对照研究中显示，在三阴乳腺癌亚组中，加入卡培他滨能够显著延长患者的PFS，Kotsori等[12]研究认为，在转移性三阴乳腺癌患者，卡培他滨可以作为一个治疗选择，其总体缓解率为21%；长春瑞滨联合卡培他滨作为蒽环/紫杉类药物治疗失败后的补救方案之一，在临床上得到广泛应用；我国一项对NX方案对蒽环/紫杉类药物治疗后复发转移的乳腺癌研究中得到有效率47.5%，疾病控制率达到70%[13]。

自20世纪70年代Folkman教授首先提出“肿瘤生长依赖于新生血管形成”的观点，奠定了目前肿瘤抗血管治疗的理论基础[14]，肿瘤新生血管的形成对于肿瘤组织的生长、浸润及转移有重要的意义。经过40多年的研究，抗肿瘤血管生成已经成为肿瘤分子靶向治疗的研究热点；血管内皮抑素因与细胞外基质胶原VIII的羧基末端具有同源性，具有强效和选择性抗血管生成作用。通过对恩度诱导人肝癌细胞株VEGF165b的研究发现，上调后的VEGF165b能降低HIF-1α的表达，进而抑制肿瘤新生血管的形成[15]。另外一项对人胃癌细胞株(MGC803)的研究表明恩度联合紫杉醇可以抑制MGC803穿透重建基底膜的能力，且随着恩度浓度的增加，VEGF、MMP-9等因子的表达量明显下降，进而降低了肿瘤的侵袭能力[16]。在恩度联合放疗的研究中发现，恩度能有效减弱放疗引起的VEGF表达增加，改善肿瘤内乏氧状态，使血管形态发生变化，达到血管正常化目的[17]。有研究利用微成像技术对乳腺癌患者进行研究发现，微血管的密度与VEGF的表达强烈相关[18]。此外体外研究还表明，恩度可以逆转人肺腺癌细胞株A549对DDP的耐药性[19]。作为我国自行研发的抗血管药物，恩度具有半衰期长、活性高、纯度高、稳定性优良及价格相对低廉的优点。

本研究中我们针对既往接受蒽环类及紫衫类药物治疗失败的HER-2阴性晚期乳腺癌患者进行恩度联合NX方案进行三线治疗，共分析45例患者接受治疗2周期及4周期的近期疗效观察，结果表明2周期联合组及化疗组之间在RR(30.4%vs45.5%)及DCR(65.2%vs72.7%)方面2组差异无统计学意义，但联合组具有优于化疗组的趋势；经过4周期治疗后，2组间的RR(26.1%vs59.1%)及DCR(47.8%vs81.8%)差异逐渐加大，且具有统计学意义；提示了恩度的抗血管治疗可能具有一定的时间及剂量依耐性；对所有患者进行VEGF测定发现，在使用恩度抗血管治疗后，血清VEGF的值较化疗组明显降低，提示了恩度在抗血管治疗过程中抑制了肿瘤异常血管的形成，促进了血管正常化；在血管正常化过程中可能通过增强机体对化疗药物的应答反应，提高了药物的利用率；根据疗效进行分组分析中发现，有效组的VEGF表达较无效组的表达明显降低，具有显著性差异，提示了VEGF的表达与疗效间密切相关，VEGF表达量减少的程度与疗效间关系密切，也进一步证实了血管异常化与肿瘤侵袭及转移的密切关系。本研究中观察到接受恩度治疗的胸膜转移患者中，3例患者(42.9%)的胸腔积液得到不同程度的控制，而仅采用化疗的胸膜转移患者胸腔积液未有明显减少，提示了恩度在改善血管通透性减少渗出方面具有一定的治疗意义；研究中患者主要出现的不良反应为骨髓抑制及手足综合征，大部分患者的毒性程度为Ⅰ～Ⅱ级，可耐受，未出现化疗相关死亡的病例；本研究中发现NX方案不论是否联合恩度，均不增加患者的毒副作用(P>0.05)，说明恩度不增加患者出现不良反应的几率，相对安全性高。

综上所述，以NX方案为基础的化疗加上恩度抗血管治疗作为三线治疗手段能有效的提高患者疾病控制率，且不良反应并未明显增加；为临床治疗蒽环类及紫杉类药物失败的HER-2阴性晚期乳腺癌提供治疗手段，本研究样本量较小，尚需进一步展开研究，以明确恩度联合NX方案对患者总生存期的疗效。